不同无创通气模式在MAS并持续肺动脉高压患儿机械通气撤机中的应用研究

马 娟，李 静，冯 红，薛 莹，母开洪，唐仕芳

(1.重庆北部宽仁医院儿科，重庆 401120 ；2.陆军特色医学中心儿科，重庆 400042)

胎粪吸入综合征(MAS)是指胎儿出生过程中或宫内吸入被胎粪污染的羊水，诱发肺泡、呼吸道机械性阻塞、化学性炎性反应的一组综合征，主要表现为呼吸窘迫，病死率高达7.0%～15.8%[1]。因胎粪中含量大量溶蛋白酶等，可造成肺泡表面活性物质失活，致使中性粒细胞进入肺泡组织，诱发炎性反应，收缩肺血管，导致肺泡萎缩，阻力增加，并诱发持续肺动脉高压(PPHN)[2]。机械通气是临床治疗MAS并PPHN患儿的重要手段，提高患儿存活率[3]。有创呼吸机撤离后多使用经鼻持续气道正压通气(NCPAP)过渡，能使有创机械通气撤除成功率提高，但会引起腹胀、鼻损伤等副作用，降低患儿耐受性[4]。湿化高流量鼻导管通气(HHFNC)无需密封特制的鼻导管，将加温湿化混合氧气直接经鼻输入，产生与NCPAP相似的气道正压，避免肺泡萎陷[5]。本研究针对HHFNC、NCPAP在MAS并PPHN患儿机械通气撤机中的应用效果进行分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2018年2月～2019年1月就诊于我院就诊的MAS并PPHN患儿60例，按随机数字表法分为两组，各30例。试验组男18例，女12例；胎龄38～41周，平均(39.78±0.32)周；出生体重2 500～4 000 g，平均(3 369.21±412.32)g。对照组男16例，女14例；胎龄38～41周，平均(39.77±0.31)周；出生体重2 510～4 000 g，平均(3 369.15±412.41)g。本研究获得医学伦理委员会批准。①纳入标准：符合《实用新生儿学》相关诊断标准；足月儿；接受高频震荡通气联合NO吸入治疗；患儿家长签署知情同意书。②排除标准：合并先天性肺发育不良、先天性心脏病等先天畸形；重度窒息；遗传代谢性疾病；重症感染；机械通气禁忌证。两组基本资料对比，差异无统计学意义(P>0.05),存在可比性。

1.2方法：入院后，两组患儿均接受常规治疗：保暖、维持心肺基本功能、化痰、抗感染、维持内环境稳定以及多巴酚丁胺、多巴胺维持循环等。实施高频震荡通气、口气管插管，并给予吸入NO，按照患儿临床表现和血气对呼吸机参数进行调整。达到撤机标准后，改为无创呼吸支持。试验组使用费雪派克系统(Fisher&Paykel)实施HHFNC，使用适宜大小的鼻塞。参数设置：流量(Flow)2～8 L/min，吸入氧浓度(FiO2)0.3～0.4，吸入气体湿化、加温至37℃。对照组使用Stephan CPAP B Plus持续正压通气系统(小儿CPAP系列)实施NCPAP治疗，参数设置：FiO2为0.3～0.4，气道湿化加温至 37℃，Flow为2～8 L/min，呼气末正压 (PEEP) 为5～7 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。按照患儿临床表现和血清指标变化调节参数。HHFNC初调参数：PEEP为4～6 cm H2O，Flow为8～10 L/min，FiO2为0.30～0.45。参数调节原则：FiO2为0.05，Flow 1～2 L/min。NCPAP参数调节原则：FiO2为0.05，PEEP 1～2 cm H2O，维持PaCO2为40～50 mm Hg，PaO2为60～80 mm Hg，经皮血氧饱和度(Tc SaO2)90%～95%。当NCPAP的PEEP为4 cm H2O时，HHFNC流量为2 L/min，FiO2<0.3，且患儿无吸气性三凹征、呻吟，呼吸平稳，血气、血氧饱和度良好，可考虑撤机。

1.3观察指标：①对比两组无创呼吸机支持时间、住院时间。②使用PHOS系列血气分析仪(美国NOVA公司生产)两组呼吸支持前、后血气分析指标，包括血二氧化碳分压(PaCO2)、血氧分压 (PaO2)、pH值。③对比两组撤机失败率与并发症发生情况(腹胀、鼻部损伤、气漏等)。撤机失败：反复发生呼吸暂停；撤机72h内无创呼吸支持模式难以确保TcSaO2>90%；PaO2<50 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)、pH<7.20、PaCO2>60 mm Hg。

2 结果

2.1无创呼吸机支持时间、住院时间比较：试验组无创呼吸机支持时间、住院时间较对照组略低，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组无创呼吸机支持时间、住院时间对比

2.2血气分析指标：两组呼吸支持前、后血气分析指标对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组血气分析指标对比

2.3撤机失败率和并发症发生情况：试验组撤机失败率与气漏发生率略低于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组腹胀与鼻损伤发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组撤机失败率和并发症发生情况对比[例(%)]

3 讨论

MAS可诱发肺内炎性反应、气道阻塞，加重通气交换功能障碍，并可诱发气漏、PPHN、肺出血、呼吸衰竭等，其中合并PPHN是造成患儿死亡的主要因素。对于MAS并PPHN治疗上应为改善通气、纠正缺氧和酸中毒，需行机械通气治疗，但其会引起容量伤、气压伤和呼吸机相关性肺炎等，难以撤机或撤机失败[6-8]。

NCPAP属于无创通气，依靠患儿自主呼吸实施，可确保萎陷肺泡扩张，使肺部交换面积和功能残气量增加，改善患儿氧合状况，撤机后过程中使用可防止人机对抗和气管插管侵入性操作，降低撤机失败率和相关并发症的发生[9]。但因NCPAP鼻塞需密闭方可确保预设压力，而其管路相对粗大，需使用约束带固定患儿和弹力胶带、弹力帽固定鼻塞，不便于护理，且易损伤鼻中隔；患儿会因约束引起的不适发生烦躁，易引起压力不稳定、气体泄露等情况，并会造成呼吸状态不稳定，使呼吸功增加，增加氧需[10]。相比NCPAP治疗带来的弊端，HHFNC是一项新型的无创通气模式，近年来广受临床NICU的热爱，具有自身独特的优势。据不完全统计，HHFNC早于2000年已开展于临床，目前在欧洲已广泛使用，英国有77%的NICU使用，美国有69%的NICU使用，澳大利亚和新西兰有63%的NICU使用，近年来国内HHFNC也成为了热点[11]。HHFNC具有以下优点：①管路细软、使用方便、无需固定患儿等优势，鼻塞呈短小锥形，与患儿鼻塞接触面较好，不会损伤鼻部且便于护理[12]。②高流量可降低呼吸道阻力；因新生儿具鼻咽腔狭小的解剖位置，当吸入气体时，气流产生的阻力约占总气道阻力的50%，HHFNC具有高于自身呼吸的气体流速，可起到降低吸气阻力的作用[13-14]。③充分湿化气体可有效提高患儿肺部顺应性；在呼吸支持治疗过程中，充分湿化至关重要，可有效避免呼吸道黏膜损害以及鼻腔干燥，预防出现呼吸道痉挛等并发症，充分湿化不仅提高了气道的传导功能，而且降低小气流阻力，达到提高患儿肺部顺应性[15-16]。总之，HHFNC是经高流量的充分湿化、加温的气体产气道正压，发挥呼吸支持作用，且对鼻黏膜的刺激更小，减少不损伤、气漏等情况发生。本研究结果显示，两组无创呼吸机支持时间、住院时间、血气分析指标、撤机失败率与气漏发生率相似，而试验组腹胀与鼻损伤发生率低于对照组，提示HHFNC呼吸支持安全性优于NCPAP。Ciuffini F[17-18]等分析HHFNC、NCPAP在早产儿呼吸窘迫综合征撤机后应用效果进行分析，结果显示，两组二氧化碳分压、氧分压值、住院时间和支气管肺发育不良率、重新插管率、肺气漏发生率相似，HHFNC鼻部损伤率和呼吸机治疗费用低于NCPAP，患儿更容易接受该舒适的治疗，治疗中不影响患儿继续袋鼠式护理和喂养，有利于患儿的病情恢复，与本研究结果相似。

综上所述，在MAS并PPHN机械通气中使用HHFNC、NCPAP疗效较好，均可有效改善患者病情，但前者副作用较小，患儿耐受性佳。