6例PICC异位至半奇静脉的原因分析及护理对策

李芃 赵兴扬

（天津医科大学肿瘤医院国家肿瘤临床医学研究中心天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060）

经外周穿刺中心静脉置管（PICC）技术用于周期性化疗的恶性肿瘤患者， 可有效减少化疗性静脉炎、化学性组织损伤的发生概率。陈向荣等[1]报道PICC 置管异位发生率可达12.5%。其中奇静脉/半奇静脉异位因不常见， 在实际操作中判断以及纠正都有一定难度，汇入奇静脉系统的分支血管较多，PICC 导管误入奇静脉内如果操作不当，或没能及时发现继续强行送管，有损伤血管分支的可能,如导致大出血的发生，会危及患者生命。 穿刺后导管未到达预期位置，导管漂浮，输入刺激性药物时，刺激静脉内膜，可导致炎症的发生[2]。 食管静脉、支气管静脉、右肋间后静脉及半奇静脉等分支静脉的血液均汇入奇静脉， 一旦PICC 导管误入奇静脉/半奇静脉没有及时识别，在异位的情况下进行化疗，会出现化疗药物外渗造成深部组织化学性损伤的可能， 后果非常严重。 我院PICC 专科门诊自2015 年 6 月至 2018 年2 月共置管 3 152 例，期间共出现6 例导管尖端异位至半奇静脉，发生率1.9%，由于奇静脉及半奇静脉的位置、走行、形态、属支以及与胸导管位置关系极为复杂，在处理和纠正异位的过程中应充分考虑各种变异。 现将6 例PICC 置管异位至半奇静脉病例的原因分析及护理对策报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 6 例患者中 5 例为女性，1 例男性；胰腺癌2 例；胆管癌1 例；左下牙龈癌 1 例；乳腺癌2例，年龄51～68 岁。 所有患者均为准备化疗首次进行置管。 置管后，X 线定位显示导管末端异常。 其中3例回报导管末端进入半奇静脉区域； 另外3 例回报PICC 远端位于脊柱右旁， 第6 第7 后肋间隙水平向左反折，考虑进入半奇静脉区域。

1.2 置管方法 本组患者均由同一名具有置管资质的PICC 专科护士采取B 超引导下改良塞丁格技术进行置管。 测量置管长度的方法为患者取平卧位，手臂外展与躯干在同一平面呈90°角, 自穿刺点至右胸锁关节向下反折至第三肋间隙的方法，穿刺过程中保证患者上肢外展90°、患者的头偏向穿刺侧，指导患者下颌向下紧贴肩膀。 本组6 例患者中有3 例患者回抽回血通畅，冲洗导管无阻力；另外3 例患者送管过程有阻力,经生理盐水冲洗后送入导管至预测量长度，正压封管,局部加压包扎。

2 原因分析

2.1 解剖因素 上腔静脉主要收纳头、颈及上肢静脉血, 在胸腔内还要接收奇静脉、心包静脉和纵隔静脉血[3]， 半奇静脉多数由左肋下静脉及腰升静脉合成[4]，奇静脉大多是呈左侧弯曲的血管，绝大多数人的奇静脉在沿脊柱前方上升过程中均会发生不同程度的偏移,即奇静脉沿脊柱上行，然后斜行并从脊柱的右侧伸出，再上行与大静脉汇合，与奇静脉相对的是半奇静脉，在第7 至第8 胸椎前与奇静脉汇合[5]。 奇静脉起自右腰升静脉, 沿胸椎体的右侧上升至第4胸椎体高度, 向前勾绕右肺根上方, 注入即将进入心包腔的上腔静脉[5]，由于上腔静脉壁上存在奇静脉开口， 当奇静脉的开口与头臂静脉汇入上腔静脉的角度合适时存在PICC 导管进入奇静脉的风险；半奇静脉起自左腰升静脉，穿过膈主动脉裂孔，沿脊柱左前方上行，至第8 胸椎平面转向右行注入奇静脉，该解剖特点也是易形成半奇静脉异位的原因。 目前临床上置管后常规仅拍摄胸部正位片， 导管异位至奇静脉系统不容易识别，奇静脉在上腔静脉有开口，当奇静脉与上腔静脉开口角度较小或奇静脉较粗时容易出现导管异位至奇静脉/半奇静脉。

2.2 患者因素 置管过程中患者心理紧张，导致置管侧血管发生痉挛，静脉瓣立起静脉管腔缩小，引起导管与血管壁间隙缩小，与管壁摩擦力增加，使导管尖端方向改变发生异位。

3 护理对策

3.1 PICC 导管半奇静脉异位的识别

3.1.1 胸部X 线定位影像识别 当置管后常规拍摄胸片发现导管尖端位置异常疑似奇静脉/半奇静脉异位时，胸部正侧位片是帮助识别的有效手段，对于正位胸片不能有效识别的可以进行侧位胸片的对比。依靠三向瓣膜导管末端特殊的显影标记也可以判断导管末端是否进入半奇静脉区域。 本组6 例患者拍摄的X 光片均可以见到清晰的导管末端反折。 可利用HIS 系统胸片阅读器中的测量工具， 将体内导管部分进行分段直线测量，测量出总长度，与实际置入长度进行比较，如数值相差较大，再结合胸部正位片上显示的导管在上腔静脉内走行趋势及回血是否通畅可以判断出导管误入半奇静脉。

3.1.2 通过回抽血液通畅程度以及送管过程有无阻力进行判断 在置管过程中进行判断， 当递送导管出现阻力或者抽回血不畅时,应通过判断出现阻力的位置来分辨异位原因， 如送管15 cm 左右出现阻力大多是由于异位至腋静脉或者是锁骨下静脉反折，而半奇静脉异位多在送管即将结束时出现阻力感或根本无阻力；如递送导管至末端10～15 cm 处有阻力,先用B 超探头判断有无颈内静脉异位， 如排除颈内静脉异位,则考虑分支静脉异位可能性较大。 本组1 例患者在送管快结束时出现阻力以及抽回血不畅。

3.1.3 通过MDT 联合会诊进行判断 一些病例通过影像学和置管过程中的经验仍无法确定是否为半奇静脉异位，可以借助多学科联合会诊的方法，请B 超诊疗中心，肺部肿瘤科，放射科专家进行判断导管尖端是否进入半奇静脉区域，以利于及时调整。

3.1.4 上腔静脉及右心房内血管B 超定位 可以通过上腔静脉以及右心房血管B 超进行判断， 如果上腔静脉或者右心房内未能探知明显PICC 导管回声，可以作为奇静脉/半奇静脉异位的诊断依据之一。

3.1.5 数字减影下血管造影（DSA） 可以通过从PICC导管注入造影剂， 在介入导管室进行数字血管造影判断导管确切位置。

3.2 处理方法

3.2.1 导管正位 一旦发生奇静脉/半奇静脉异位 ，置管后1 小时内在无菌区域没有破坏的情况下积极实施正位处理，文献报道中以异位后重新建立无菌区回撤导管再重新送管的方法应用最多，成功率也相对较高。 奇静脉与上腔静脉的夹角近乎呈直角，一旦确认导管异位至奇静脉建议重新送管。 具体调整方法：患者采取与初次送管时不同的体位， 再次建立无菌区，根据HIS 系统影像学测量工具显示的长度， 将PICC导管尖端撤出至锁骨下静脉以上位置， 约l5～20 cm，协助患者置管侧手臂上举与颈部角度＜30°，根据病情及考虑患者舒适程度可以选择助手进行颈内静脉闭锁或者不闭锁； 助手用20 mL 生理盐水注射器或预冲式导管冲洗器，以脉冲方式冲管，操作者缓慢匀速送管，要求冲管速度大于送管速度，同时采取使患者放松的措施， 避免因情绪紧张导致血管或静脉瓣痉挛，导管送至预测量长度时再次抽回血判断导管异位纠正情况。本研究3 例患者采用平卧位上举置管侧肢体与颈部呈＜30°夹角， 送管经过无名静脉长度后转头，下颌靠近锁骨进行调整均取得成功，另有2 例患者改由坐位，转头向置管侧肩部缓慢送管调整成功。

3.2.2 介入导管室数字减影下血管造影模拟定位机 对于采用重新送管方法调整后仍无法纠正的顽固异位， 可以尝试在介入导管室数字模拟定位下进行导丝引导调整， 本组1 例患者经反复重新调整后异位仍无法纠正，征得患者及家属认可，联系介入科导管室在血管造影下借助导丝引导调整成功， 该方法的优点是在没有禁忌证情况下可以在数字显影下直观进行调整，成功率高，但需一定费用，增加患者负担。

3.2.3 无法纠正的异位应将导管拔除 对于反复调整超过1 小时以上异位无法纠正者， 考虑无菌区域暴露时间过长增加感染的概率，应拔除导管；或调整后反复定位，但异位仍难以纠正者建议对侧手臂穿刺或选择其他通路。

4 小结

对于恶性肿瘤周期性化疗患者，PICC 导管出现奇静脉系统异位是非常危险的。 如不及时调整易导致静脉内膜损伤, 使置管期间静脉炎及血栓的发生概率增加, 及时将导管调整至正确位置可以降低并发症的风险[7]，因此操作者在送导管遇到阻力时要重视患者主诉积极分析寻找原因；尤其送管过程顺利但抽回血不畅时应提高警惕，需撤出导管15～20 cm，重新调整体位或改变患者肢体位置，在助手配合脉冲式冲管的条件下，降低速度再次缓慢送管直至抽回血通畅，绝不可以强行送管； 拍摄X 光片定位后， 如果导管头端在第4胸椎水平且有增粗、折角、钩状等特异性改变时[8]，高度怀疑异位至奇静脉或半奇静脉，可以进一步给与胸片侧位检查或者B 超定位，综合判断是否有奇静脉或奇静脉异位发生，保证患者使用导管的安全性。