错畸形患者颞下颌关节的CBCT研究进展

董春梅，俞律峰，邹德荣

颞下颌关节(temporomandibular joint, TMJ)是人体组成、功能最复杂的关节之一，其结构与功能对口颌系统健康至关重要。相较于常规X线片，锥形束CT(corn-beam computed tomography，CBCT)在TMJ形态学研究方面取得了重大进展[1]。通过CBCT，医生不仅可以快速获得清晰的骨骼结构影像，还可以直接对所要分析的部位进行更为准确、精确的测量，因此CBCT显示出明显优势与良好的应用前景。本文主要总结CBCT应用于不同种类错畸形患者的颞下颌关节的研究现状，做一综述。

1 颞下颌关节髁突形态研究

与其他关节相比，颞下颌关节具有复杂的组织解剖学及特定的生物力学特征。结构与功能相适应、相协调的理论得到广泛认可，下颌骨髁突是传递咬力的关键部位，同时髁突位于薄层纤维软骨下方，纤维软骨具有增殖分化的作用，因此髁突形态会受关节机械力的影响而发生适应性改建。下颌骨髁突作为面部生长中心之一，咬合关系异常极有可能影响髁突形态发育，造成下颌骨发育异常[2]。

Kinzinger等[3]将髁突冠状位的解剖形态分为圆形、扁平形、凸圆形、三角形和多角形。张曦颖等[4]研究显示安氏Ⅰ类错患者髁突形态多为扁平形，占50%，其次30%为圆形，20%为多角形。安氏Ⅱ类1分类错患者髁突形态同样为扁平形最多，占62.5%，圆形占20%，多角形占17.5%，与安氏Ⅰ类错无明显差异。安氏Ⅲ类患者髁突最大内外径大于安氏Ⅰ类、Ⅱ类患者[5-6]。安氏Ⅰ类患者髁突最大前后径大于安氏Ⅲ类、Ⅱ类患者，安氏Ⅲ类患者常常表现为更长的髁突长轴形态[7]。Arnett等[8]认为当咬合发生改变时，较大的髁突与颞下颌关节的联系程度紧密， 能提供稳定的支持从而抵抗移位。安氏Ⅰ类及Ⅲ类患者髁突有较大的前后径及内外径，而安氏Ⅱ类患者髁突较小且下颌处于后缩位，髁突受到压迫易发生移位与改建。同时，髁突在不同的年龄阶段可能有不同的形态，表现出代偿性稳定。Karlo等[9]对0～17岁正常青少年颞下颌关节形态研究发现：随着年龄的增长，髁突的体积增加，髁突的形状由圆形变为椭圆形。

2 颞下颌关节髁突位置研究

安氏分类法与矢状骨型分类法作为正畸学中应用最普遍的分类方法，二者间具有一定内在联系。在临床上不能将两者完全视为统一，但也不应完全分割而立[10]。

2.1 健康人群的髁突位置

髁突在关节窝中的位置是多年来的研究热点。由于研究方法，测量方法的不同，健康成人髁突位置一直存在争议。髁突位置常以关节前后间隙表示。并非所有髁突均位于关节窝正中位，也尚未有研究证明颞下颌关节解剖结构与关节功能间的确切关系。

张震康等[11]通过许勒位片研究发现：髁突位于关节窝中央，关节后间隙稍大于前间隙。Ren 等[12]通过关节造影研究正常人颞下颌关节发现：41%髁突位于中央，32%后移，27%前移。李晨等[13]以CBCT观察显示：69.05%髁突居中，16.66%后移，14.29%前移。但也有研究显示正常咬合及各类错患者共同特征是髁突在关节窝中的非中心：多数样本显示关节前间隙明显小于关节后间隙，表明髁突多处于前移位[14]。Pullinger等[15]认为髁突处于关节窝居中位或前移位能较好维持关节盘的稳定，防止关节盘倾斜，减少颞下颌关节紊乱症状的发生。

2.2 安氏错畸形患者的髁突位置

咬合关系对颞下颌关节形态的影响仍存在争议。一些研究尝试揭示咬合因素与关节形态之间的相关性，但也有研究认为两者不存在相关性。同时，咬合关系对髁突-关节窝关系的影响也尚不明确。

引起颞下颌关节紊乱综合征(temporomandib-ular disorders,TMD)的原因之一是髁突位置偏后[17]，伴有TMD症状的患者颞下颌关节多表现为关节前间隙增大，后间隙减小，髁突向后移位。故临床上安氏Ⅱ类患者TMD的发病率高于其他类型错患者，安氏Ⅱ类患者髁突位置及关节症状需得到更多关注。即使是无颞下颌关节紊乱症状的安氏Ⅱ类错患者，其髁突位于关节窝内居中位，但有向后移位的趋势[18]。安氏Ⅱ类错患者关节后间隙明显减小，其原因可能为下颌骨处于后退位，关节后斜面发生吸收改建。安氏Ⅱ类患者髁突位置偏下，髁突与关节窝联系较松散，易发生关节盘移位[19]。同时，前牙深覆、早接触等咬合关系紊乱导致颞下颌关节不稳定以及咀嚼肌负荷过重，最终形成TMD[20]。故临床上应着重解除前牙闭锁，引导髁突前移，改善髁突处于关节窝中的位置，帮助缓解颞下颌关节紊乱症状，促进颞下颌关节功能恢复。

2.3 矢状骨型错畸形患者的髁突位置及解剖特征

颞下颌关节形态与咬合、生长面型相关[24]。关节窝的形态决定了下颌骨髁突的移动范围，在青少年颅面部发育过程中，骨性Ⅱ类患者高陡的关节结节限制了下颌骨髁突的发育，因此下颌骨表现出矢状向发育不足。骨性Ⅲ类患者关节结节后斜面倾斜度和关节窝深度均较小，而关节窝宽度较大，浅平的关节窝和低平的关节结节使下颌骨发生较大的顺时针旋转，促进髁突及下颌骨矢状向生长[25]。同时，骨性Ⅲ类错畸形患者上颌骨发育不足，上下颌形成反覆覆盖关系，无法正常引导下颌骨的生长发育，从而导致下颌骨在矢状向上过度发育，髁突位置偏向前位。

颞下颌关节承受咬合压力，髁突通过关节盘将该压力传导至关节窝相应部位，髁突、关节盘和关节窝通过不断的改建来适应功能的变化。各类错畸形患者的颞下颌关节承受的负荷不同，髁突在关节窝内的位置也可能影响髁突的形态，因此正畸治疗引起的咬合关系的改变以及髁突前后向发生位移可能导致髁突形态发生改变。

3 双侧颞下颌关节对称性研究

正常人群中广泛存在不同程度面部不对称，颌骨、颞下颌关节、软组织等因素均可引起。密其凤等[28]以CBCT对正常人颞下颌关节观察显示：在CBCT 影像上，同一患者双侧髁突形态并不完全相同，患者双侧髁突在关节窝内的位置也不完全对称，但无统计学上的差异。在国外报道中，CBCT横断面显示正常患者左右髁突的最大前后径、内外直径以及与正中矢状面间夹角均表现出左右对称。

CBCT可靠性及重复性好，更适用于颅面部不对称研究[32]。根据双侧髁突与颞下颌关节窝的关系，设计治疗方案，调整咬合，引导下颌向前或向后移动，以利于髁突在颞下颌关节窝内重建，使双侧髁突趋于对称，有利于患者治疗后稳定性的保持，减轻颞下颌关节不适症状，提高咀嚼舒适性与远期疗效。

4 正畸治疗与颞下颌关节紊乱症的关系

颞下颌关节紊乱症(TMD)发病率逐渐增加，成为影响口腔健康的第四大疾病[33]。由于研究方法、诊断标准不同，正畸治疗与颞下颌关节紊乱症的关系尚不明确，部分研究认为正畸治疗提高了TMD发病率，正畸治疗患者的关节紊乱症状也更加明显[34]。王生等[35]采用改良Helkimo指数对无TMD症状的正畸治疗组和未治疗组患者进行对照实验，研究发现正畸治疗后的患者在一定时期内会出现TMD的症状和体征。但吴媛媛[36]研究发现，在正畸治疗结束2年后多数患者TMD症状会逐渐减轻或消失。Macfarlane等[37]认为TMD发病与正畸治疗不存在相关性，同时还发现女性更可能患TMD，提示青少年期有TMD症状的女性在成年后TMD的发病率会增加。

正畸治疗强调整个口颌系统静态稳定与动态协调。在治疗前通过CBCT对髁突位置进行评估，可提示在正畸治疗过程中发生颞下颌关节紊乱的可能性。同时，可以根据髁突位置以及髁突-关节窝关系，设计治疗方案，引导髁突改建，最终形成健康稳定的髁突-关节窝关系，恢复颞下颌关节正常结构与功能。此外，正畸医生还应注意正畸治疗前、中、后期的颞下颌关节紊乱症状与体征，采用适当矫治方法，利用患者自身发育潜能，及时、准确调整治疗方案，避免造成医源性颞下颌关节紊乱。

5 CBCT应用于颞下颌关节检查的优势与不足

CBCT在口腔各科的应用愈加广泛。CBCT通过一次扫描，即可得到整个颅颌面骨、颞下颌关节、牙齿等影像信息，并通过计算机重建，将数百张二维平片转化为三维数字图像，具有成像清晰、伪影轻等优点[40]。

颞下颌关节髁突长轴与颅面部冠状面及矢状面不完全平行，存在一定夹角，且夹角大小因人而异，使传统的许勒位片的应用存在一定局限性。而CBCT可以多角度成像，在颞下颌关节界面以髁突长轴为中心，重建垂直于髁突长轴的髁突矢状面以及平行于髁突长轴的髁突冠状面，医师可以对颞下颌关节内的组织结构进行更加直观、精确的测量，解决了颞下颌关节层次复杂、成像重叠的问题，便于颞下颌关节形态及位置研究[41]。

髁突位置特殊，形态复杂，难以使用常规骨密度测量仪器。CBCT密度测量功能为测量关节骨密度提供了可靠方法，对探究髁突骨质增龄性变化有较高应用价值[42]。了解髁突骨质增龄性变化规律，才能准确判断髁突骨质改变是正常生理性变化还是骨关节病变，并制定正确治疗方案。CBCT对于评价正畸或正颌手术后颞下颌关节骨质变化及髁突位移情况也起到重要作用[43]。

CBCT也具有普通CT的缺点，即对软组织成像能力相对较弱。MRI影像中可显示出关节盘的前带、中带、后带及双板区，其对软组织成像优于CBCT，MRI 仍可作为诊断关节盘移位的首选方法[44]。

6 总 结

维持正畸治疗效果的关键是保持牙列与相关骨骼、肌肉相协调，颞下颌关节在正畸治疗的稳定性中发挥重要作用，总之颞下颌关节与正畸矫治密切相关。通过CBCT研究不同安氏分类错患者以及矢状骨型分类错患者颞下颌关节的形态、位置特征对制定精确治疗方案、评价治疗效果、预防远期颞下颌关节疾病提供了理论参考依据。期望随着CBCT等影像学技术的发展，可以对颞下颌关节进行更加全面、精准的测量，探寻健康稳定的颞下颌关节解剖结构，为解决错畸形患者及正畸治疗中患者的颞下颌关节问题提供更加精确的指导。