新型冠状病毒疫情下肾脏替代治疗策略

梁伟 石明 王惠明

430060 武汉，武汉大学人民医院肾内科

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续确诊了新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)感染的肺炎患者，随后，湖北省内外其他城市也相继确诊大量类似病例。新型冠状病毒是一种以多种形式(飞沫、气溶胶)、多种途径(呼吸道、消化道)传播的呼吸道病毒。具有很高的传染性，人群具有普遍易感性，潜伏期1～14 d(平均3～7 d)，已列为乙类传染病，采取甲类传染病的防控措施。被感染者一般出现不同程度病变的肺炎、消化道表现，老年、存在基础疾病的患者具有较高的死亡率[1]。

终末期肾脏病是慢性肾脏病发展到终末期的慢性疾病，需要通过血液透析或腹膜透析替代肾脏功能维持生命。终末期肾脏病患者多合并有高血压、贫血、心功能不全、肺部感染、消化道出血、脑卒中等并发症[2]。在新型冠状病毒感染的疫情下，终末期肾脏病患者(包括已接受透析和未透析患者)属于高危人群，自身抵抗力低下，容易发生重症肺炎，死亡率极高。

新型冠状病毒疫情蔓延时期，如何做好终末期肾脏病患者的肾脏替代治疗是目前从业人员面临的难题，本文结合新型冠状病毒的传播特点和不同肾脏替代治疗方式的优缺点综合分析，为新型冠状病毒疫情下肾脏病的替代治疗方案的选择和实施提供参考。

一、维持性血液透析患者

湖北省维持性血液透析的患者约占目前肾脏替代治疗总人群的85%。此类人群定期(每周2～3次)往返于住所和血透中心(室)，其新型冠状病毒的暴露风险有：(1)往返途中，在公共交通工具、医院及其他公共场所有感染风险；(2)在血液透析中心(室)治疗过程中，有极大的交叉感染风险[3-4]。

如何在血液透析中心(室)做好患者的感染和实施血液净化治疗？关键措施有：(1)对本地区、本中心的疫情进行密切监测与评估，及时升级防护等级。(2)加强患者及其陪伴、工作人员的疫情宣传及感控知识技能培训，做好全员个人防护工作。(3)加强血透中心(室)人员新型冠状病毒感染的筛查工作。(4)发现疑似病例、临床诊断病例、确诊病例均需进行隔离[1]；临床诊断病例及确诊病例应转往定点医疗机构治疗，同时全面寻找密切接触者，对密切接触者进行隔离；疑似病例可在隔离病房做床旁连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)。(5)血液透析中心(室)一旦发现确诊病例，应立即关闭血透中心(室)，进行全员的筛查，查找感染环节，患者进行分流，进行场地的严密消毒。(6)由于新冠病毒的高传染性，在政府启动突发公共卫生事件二级应对时，血液透析中心(室)医护人员即应实施二级以上防护[4-5]。

二、维持性腹膜透析患者

腹膜透析是一种居家的肾脏治疗方式，除定期要复查相关指标和评估腹膜功能外，不需要到医院接受额外的治疗。居家透析期间，通过电话/网络完成定期随访，相关透析液/耗材可通过医用物流途径送达入户，在新型冠状病毒感染的疫情下，较血液透析有无与伦比的优势，完全避免医源性新型冠状病毒暴露风险。至于家庭成员新型冠状病毒暴露的问题，因腹膜透析操作要求戴口罩和严格的手卫生，可显著降低新型冠状病毒感染的风险。居家透析仍然要加强防护和可疑症状(体温、干咳、呼吸困难、腹泻)的监测，早期发现新型冠状病毒感染，尽早医学隔离。

三、新发终末期肾脏病患者

终末期肾脏病患者在疫情期间，要严格控制饮食并密切监测肾功能、血钾、血压等指标，尽量推迟进入透析的时间。如患者出现急诊透析指征，应坚持“腹透优先”的原则。在疫情期间，如无腹膜透析绝对禁忌症，即使存在患者高龄、糖尿病等情形，也应首选腹透。虽然腹透置管早期有导管机械并发症的风险，但通过改良置管方式可降低导管机械并发症的风险。置管后可简化培训流程，结合远程指导强化置管后培训，减少置管后留院时间，降低新型冠状病毒潜在的暴露风险[5]。如果终末期肾脏病患者存在严重的容量负荷过重，不能耐受腹透置管手术，可先行中心静脉置管CRRT治疗，减低容量负荷后择期改为腹膜透析治疗，尽量避免血透中心(室)暴露，增加新型冠状病毒感染的风险。

新型冠状病毒疫情未完全有效控制时期，如何开展腹膜透析置管？建议仔细做好院前评估(测量体温、典型/不典型症状、确诊/疑似病例接触史)，入院前常规行血常规+C反应蛋白+胸部CT(有条件的行咽拭子新型冠状病毒核酸检测)筛查，临床诊断病例、确诊病例建议转诊到新型冠状病毒感染定点医院救治。疑似病例单间隔离，疑似病例尚待确诊期间避免有创操作，如需急诊操作(如中心静脉置管、CRRT等)，医护人员按二级防护进行防护，操作完毕后进行终末消毒，直至确诊是否感染[5]。如筛查阴性，医护人员按一级防护进行防护，住院期间继续严密监测新型冠状病毒感染相关的症状和体征，择期行腹膜透析置管术，首选腹膜透析导管穿刺置管术以缩短手术操作时间，保证无菌条件下手术室和床边操作均可。置管术后简化、强化腹透培训，缩短住院时间，避免院内交叉感染。出院后建议在线随访，做好新导入腹透患者的持续培训工作。

四、维持性血液透析转腹膜透析患者

如血液透析中心(室)发生新型冠状病毒疫情，血液透析患者分流困难，或感染风险巨大时，只要没有腹膜透析的绝对禁忌症，应积极动员维持性血液透析患者转换为维持性腹膜透析模式。维持性血液透析患者因病情或疫情需要转腹膜透析，感染筛查流程同新导入腹膜透析患者[5]。对于残肾功能丧失的患者，可采取自动腹膜透析(automated peritoneal dialysis，APD)治疗或增大持续性不卧床腹膜透析治疗剂量，在疫情过后，根据情况继续腹膜透析治疗或恢复血液透析治疗，或采取腹膜透析联合血液透析治疗。

五、新型冠状病毒感染的危重症患者

早期新型冠状病毒感染重症患者资料显示，约10%患者肾功能异常，在ICU治疗的患者中约23%(3/13)合并急性肾损伤并接受CRRT治疗[6]。因此，新型冠状病毒感染的急性肾损伤和慢性肾脏病患者如需要肾脏替代治疗，在ICU床边CRRT资源充足的前提下，可首选CRRT治疗。CRRT的适应症、禁忌症、治疗模式、抗凝方式的选择与非新型冠状病毒感染时期一致[7]。

如重症患者血管通路建立困难或者新型冠状病毒感染轻症需要肾脏替代治疗患者，建议采用腹膜透析治疗，腹膜透析导管置管方式同非感染人群，首选腹膜透析导管穿刺置管术以缩短手术操作时间，保证无菌条件下床边操作或手术室进行。透析模式推荐APD，如APD带有远程监测功能更能符合新型冠状病毒感染疫情下“隔离”的原则，肾内科腹膜透析护士可以远程在线监测腹透运行的情况，可显著节约感染区护理人员的人力资源。

新型冠状病毒疫情蔓延时期，需重新审视终末期肾脏病患者肾脏替代治疗方式的选择，“隔离”是新型冠状病毒防控的基本原则，腹膜透析作为一种居家透析治疗方式，在新型冠状病毒疫情爆发期显示出独特的优势，也必将影响未来终末期肾脏病患者肾脏替代治疗方式的选择。