1例特发性血小板减少性紫癜合并中风患者的护理及睡眠护理

李媛 刘萍 陈晓锋

(福建中医药大学附属康复医院，福州，350003)

特发性血小板减少性紫癜(Idiopathic Thrombocytopenic Purpura,ITP)是常见的获得性免疫介导的出血性疾病[1]。特发性血小板减少性紫癜合并中风患者的诊断、治疗和护理的经验有限。本科收治了1例重症特发性血小板减少性紫癜合并脑出血患者，现将37 d的积极治疗、护理情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，女，51岁，轮椅入院，因“左侧肢体无力2个月余”入院。2019年5月8日无明显诱因突然出现左侧肢体无力，伴麻木，表现为持物费力，行走困难，伴头胀痛、呕吐胃内容物(具体不详)，当时神志清楚，无肢体抽搐、口吐白沫、二便失禁。家属发现后即将其送往医院，查颅脑CT示“右侧顶叶血肿形成”，完善血管造影提示“上矢状窦非脓性血栓形成”，行“经皮颅内静脉取栓术+置管溶栓术”，术后予“脱水降颅压”等治疗。5月10日神志不清，5月11日行“左侧侧脑室外引流术+颅内压传感器探头置入术”，术后予“尿激酶溶栓、制酸、止血”等治疗，继后复查颅脑CT提示“脑水肿，占位效应明显”，于5月12日行“开颅去骨瓣减压+脑内血肿清除+人工硬脑膜修补术”，复查颅脑CT提示“右顶叶血肿较前稍增大，左侧额顶部见硬膜外血肿”，予加强脱水、营养神经、静脉溶栓等治疗后神志转清，继后转康复科行针刺、运动疗法等治疗后左侧肢体无力好转出院，出院时左手无法持物，左下肢行走困难。诊断“特发性血小板减少性紫癜”病史2年余，长期服用“艾曲泊帕50 mg/d”促进血小板生成。今为求进一步康复治疗，求诊本科，于2019年7月10日收住入院。

自发病以来，精神一般，体质量减轻不详。辰下：左侧肢体无力，左上肢可用力稍抬离床面，手指可小幅度抓握，左下肢可抬离床面，部分抗阻，偶头痛、左上腹痛，情绪焦虑，日常生活大部分依赖，纳可，寐欠安，小便调，大便欠通畅。

1.2 治疗过程和临床转归 入院后完善检查，采用传统针刺、现代康复及药物综合治疗。西药先后予护胃、促进血小板生成、安眠、调节电解质及对症等治疗。运动功能障碍康复分期属痉挛期，治以益气活血化瘀，除痰化湿通络，采用抗拮抗肌取穴针法，辅以游走罐、药棒穴位按摩治疗、刮痧治疗舒经通络改善睡眠，中医定向透药疗法温经通络，推拿治疗舒筋通络止痛，TDP温经通络。现代康复予运动疗法提高患肢肌力，有氧训练及脑电生物反馈治疗改善脑循环，低频脉冲电治疗提高患侧肌力，平衡功能训练改善坐位、站立平衡，减重支持系统训练预防并发症促进抗重力肌收缩，作业疗法、手功能训练提高穿衣、进食等ADL能力，电子生物反馈疗法提高大脑对肢体运动控制能力，关节松动训练改善关节活动度，文体训练增加康复训练趣味性、提高患者锻炼积极性，功率自行车康复训练提高肌耐力，脑电治疗(A620)调节脑神经，针刺运动疗法调理脏腑功能，提高整体功能的恢复。

辅助检查：2019年7月12日血常规提示血小板(Blood Platelet，PLT)计数：31.00×109/L↓继续予促进血小板生成治疗。7月19日PLT：12.00×109/L↓考虑雷贝拉唑钠肠溶片、瑞巴派特片均有血小板减少的不良反应，予停用，改予铝碳酸镁咀嚼片保护胃黏膜。7月22日PLT：23.00×109/L↓未发现皮肤瘀斑、牙龈出血等表现，患者及家属表示目前血小板较前升高，先以康复训练为主，并安排复查血常规。7月25日PLT：12.00×109/L↓，7月29日PLT：8.00×109/L↓请外院血液主任医师会诊协助诊疗，并完善术前八项、血型鉴定检查，告知家属有出血风险。使用地塞米松40 mg冲击治疗，且增加氯化钾缓释片用量。8月3日PLT：6.00×109/L↓予静注人免疫球蛋白(pH4)提高免疫、预防感染治疗。

2019年8月12日PLT：8.00×109/L↓，8月16日PLT：4.00×109/L↓PLT极低，皮肤可见散在瘀点，告知患者及家属有大出风险，严重时可危及生命，建议患者转综合医院血液科诊治，其表现理解，并同意转其他医院血液科诊疗。出院时患者左侧肢体无力有所好转，左上肢可用力抬离床面，手指可小幅度抓握，监护下可室内短距离行走，情绪尚可，颈部酸痛缓解，纳寐可，小便调，大便尚调。

2 护理

2.1 预防出血 当患者血小板低于20×109/L时，以卧床休息为主：高流量吸氧，保持呼吸道通畅。观察皮肤黏膜的瘀斑、瘀点有无增加，有无尿、便异常，有颅内出血的表现，发现以上异常报告医生处理。

2.2 用药护理 避免使用影响血小板功能的药物。对治疗中药物作用、不良反应进行告知。遵医嘱指导益气补血，除痰化湿通络中药温服。对症处理服用糖皮质激素约5～6周时易出现库欣综合征、高血压、高血糖、感染等不良反应，向患者解释停药后可逐渐消失。同时定期监测血压、血糖、白细胞计数。

2.3 中风(脑出血恢复期)的康复护理

2.3.1 一般护理 参照中风恢复期护理方案[2],做好各项基础护理，满足患者生活所需。

2.3.2 功能障碍护理 经康复医师、康复护师、康复治疗师团队评估会议后，制定康复方案。配合医生做好传统及现代康复技术的护理。指导协助患者良肢位摆放、肌肉收缩及关节运动，防止肌肉挛缩及关节畸形。进行床上的主动性活动训练以及各关节被动活动训练。遵医嘱实施中医护理特色技术，如拔罐、刮痧等。

2.3.3 饮食指导 饮食宜清淡、少油腻、易消化，以新鲜蔬菜为主。进食滋养肝肾的食品。因为患者病情的特殊性，不能使用中风恢复期益气活血的食疗方。

2.3.4 睡眠调理 鼓励家属多陪伴患者。设法培养患者某种兴趣、爱好，以分散患者注意力。以上情况调理的方案收效甚微，后以耳穴埋豆神门、心、皮质下。

2.4 健康指导 向患者讲清预防出血的保健措施，保持情绪稳定的重要性，积极配合治疗，注意保暖、预防感染；建立信心，起居有常、不妄作劳，戒烟酒、慎避外邪；注意安全，防呛咳窒息、防跌倒坠床、防压疮、防烫伤、防走失等意外；患者有“上矢状窦血栓、特发性血小板减少性紫癜”等病史，有再发心脑血管意外可能，告知家属做好陪护。

3 小结

ITP可分为急性与慢性，急性好发于儿童。慢性患者可反复发作，迁延数年。治疗以短期内提升患者血小板计数，从而控制出血为目的。

ITP被视为中风的可能原因，因此可能存在的ITP和中风相互作用使得该患者入院后血小板持续下降，经过首选的激素冲击疗法治疗效果未得到肯定。脾切除术(去除血小板破坏部位)代表了一种有效且稳定的治疗方法，其缓解率达70%～80%，并发症发生率低，成为该患者优先选择长期效果疗法的可能性。

治疗过程中针对性的护理措施是保证治疗效果、缩短疗程、降低并发症发生率的主要措施。由于已有研究证实，ITP及相关的生物和心理影响可导致与健康相关的生命质量降低,护理上应十分关注患者的情况变化。