李延教授治疗慢性肾小球肾炎经验浅析*

赵大鹏，张媛媛，王 茹，胡艳鑫，于清志，李 延

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院肾病科，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040）

慢性肾小球肾炎系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为主要临床表现，起病方式各有不同，病情迁延不愈且进展缓慢，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病[1]，积极治疗尤为重要，据大量临床调查结果显示，慢性肾小球肾炎现已继糖尿病、心脑血管疾病之后的全球性的公共健康问题[2]。目前，西医方面在治疗慢性肾小球肾炎主要以控制血压、减少尿蛋白、改善肾脏微循环等治疗为主；中医方面主要辨证施治，对症治疗[3]。

慢性肾小球肾炎在中医属于“水肿”范畴。中医学认为水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，临床以头面、眼睑、四肢、背腹，甚至全身浮肿为特征表现的一类病证。本病在《黄帝内经》中称为“水”，分为“风水”“石水”“涌水”。《灵枢·水肿》中有道：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫瘇，腹乃大，其水已成矣。”

李延教授是黑龙江中医药大学博士生导师，二级教授，首批国家级名中医，全国第三、四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医临床、科研50余年，临床经验颇为丰富。李延教授在临床中从慢性肾脏病（CKD）分期角度提出“宣肺”“健脾”“利水”“补肾”等治法联合起来以治疗慢性肾小球肾炎的指导思想，已达到正复邪去，预后较好的临床效果。现将李延教授治疗慢性肾小球肾炎的临床经验浅谈如下。

1 病因病机

《黄帝内经》已认识到此病发病脏腑与肺脾肾3脏关系极为密切。《素问·水热穴论》曰：“肾者，至阴也，至阴者，盛水也，肺者，太阴也……故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”风为六淫之长，风寒或风热之邪侵入人体，邪犯肺卫而使得肺失宣降，风水相博发为水肿；疮毒内犯，火热内攻，伤及肺脾以致运化失司，通调失职，津液气化失常发为水肿；寒邪水湿内侵，困遏脾阳，脾脏运化与升清降浊之功失常，水无所制则发为水肿；饮食失调，久则湿热伤中或气血生化乏源，损伤脾胃，以至脾失转输，发为水肿；禀赋不足，久病劳倦而致脾失健运、肾失蒸腾气化，则水湿输布失常，溢于肌肤，发为水肿。

老教授认为水肿的主要病因病机为肺脾肾3脏失司。其理论基础源于《景岳全书·杂证谟·肿胀》篇，篇中提出：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾3脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。肺主一身之气，主治节、通调水道、下输膀胱；脾主运化，布散水谷精微、调节水液代谢；肾主水，水液的输布运化有赖于肾阳的蒸腾气化与司二阴的开阖作用，《景岳全书·杂证谟·肿胀》篇又云：“今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”[4]老教授对慢性肾炎病因病机的认识与张琪教授[5]的“外邪侵袭为其诱因，脾肾虚衰是其病理基础”的认识大致相同，均认为该病基本病机为本虚标实。

2 辨证论治

有些学者在治疗慢性肾小球肾炎时注重补肾益气、养肝调脾[6]。慢性肾小球肾炎是目前临床中常见的慢性肾脏疾病，病因复杂多变，病情逐渐进展，最终演变成慢性肾衰竭[7]。因此，李教授在治疗慢性肾小球肾炎上从慢性肾脏病（CKD）的临床分期角度切入治疗，认为应标本兼治，分期辨证施治。

李教授认为CKD1期[肾小球滤过率（GFR）≥[90 mL/（min·1.73）m2][8]肾脏损害轻微故该期临床症状表现不明显。病情进一步发展到CKD2期[GFR 60～89 mL/（min·1.73）m2]肾脏轻度损伤，该期临床症状常表现为易感冒、疲劳乏力、畏寒、咳嗽或水肿等，李教授认为此为邪毒侵袭机体，其首先袭肺，肺气不固，则其通调水道之职失常，而发水肿，李教授在多年的行医过程中发现慢性肾小球肾炎患者常常因外感后首先出现肺系症候，进而表现出肾小球肾炎的病情加剧。李教授的这一理论相符于巢元方在《诸病源候论·小便血候》中“风邪入于少阴，则尿血”的理念[9]。李教授认为CKD2期[GFR 60～89 mL/（min·1.73）m2]当为治疗初期治疗原则当以制肺为主，宣肺利气，开宣肺气，通调水道而行水；常用方剂已自拟宣肺利水方为主酌情加减；常用药有炙麻黄、苦杏仁、甘草、桑白皮、补骨脂、菟丝子等。李教授善用炙麻黄来辛散苦泄、温通宣畅，同时配伍苦杏仁、甘草以达上开肺气，下输膀胱之功，为宣肺利尿之要药。炙麻黄入肺经，外能发散风寒，内能开宣肺气，有良好的宣肺平喘之功；若夹湿热者加石膏、桂枝、苍术、大枣等清热温脾除湿；若水肿经治缓解而又遇感染导致水肿加重者为邪热侵肺，加之黄芩、麦门冬、知母等清咽利肺之品。

李教授认为CKD3期[GFR30～59mL/（min·1.73）m2]肾功能中度损害，部分肾小球受到损害失用，此期为治疗中期的关键时期，临床表现多为面色无华、恶心纳差、乏力或肢体困重、水肿、脘腹胀满等，该期李教授强调的治疗原则为应着重健脾益气，脾为后天之本，健脾益气以助脾胃行水谷运化之职，脾为气血生化之源，脾气健运，则气血充盈[10]，此期李教授常用五皮饮加减；此外常配用白术、陈皮等补脾益气药，另李教授将方组中加入茯苓皮与陈皮同用，专攻行皮肤水湿，此用法正是体现了五皮饮的用药原则，姜天叙（清）《风劳臌膈四大证·水肿臌胀》篇有言：“四肢肿谓之肢肿宜五皮饮大腹皮赤茯苓皮生姜皮陈皮桑白皮各半钱。”继则加大健脾益气利水之法；此期李教授还常重用太子参、猪苓等补气利水渗湿之药，《本草再新》中描述：“治气虚肺燥，补脾土，消水肿，化痰，止渴。”既对初期治疗加以巩固，又能解中期之急；另用黄芪、山药、茯苓、泽泻以益气健脾利湿，脾气健运则运化功能复常，水湿得以正常分布。

李教授认为随着病情的进一步进展，到末期时的基本病机以脾肾虚衰为主，此期的治疗原则以补肾为主，用药上李教授常用《金匮要略》肾气方为主方随症加减，《金匮要略》肾气方乃“补肾诸方之祖”[11]。鲁丽[12]对这一经方进行了临床研究，其研究金匮肾气丸联合补中益气汤治疗慢性肾小球肾炎的总有效率可达96.6%，患者的临床症状及血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白等实验室指标都有显著改善，预后较好。李教授灵活运用《金匮要略》肾气方，既吸取经方之精华，又加以自己多年的行医经验，形成了其独特的施治风格，治病求本，标本兼施，临床疗效显著。

3 典型病案

3.1 病案1 患者女性，35岁。2017年6月12日初诊。1个月前着凉后出现全身浮肿，不能平卧，腰膝酸软，乏力，腹水，经多方医治效果不显。现症见：一身尽肿，腹大有水，咳嗽气喘，食少纳呆，时而恶心，小便少。舌胖大，苔薄白，脉沉。实验室检查示：尿蛋白（3+）、尿潜血（+1）。中医诊断：水肿——肺气不纳，脾肾两虚证；西医诊断：慢性肾小球肾炎。治法：宣肺平喘、温肾健脾利水。处方：炙麻黄10 g，苦杏仁 15 g，甘草 5 g，陈皮 15 g，清半夏 15 g，桑白皮 15 g，茯苓皮 20 g，生姜皮 15 g，泽泻 15 g，补骨脂20 g，川断15 g，菟丝子15 g，覆盆子10 g。7剂，水煎，日1剂，早晚分服。2诊：2013年6月19日。上方7剂后，患者小便增多，浮肿减退，喘息减轻，大便正常，复查尿蛋白转为（+）。上方加猪苓15 g，太子参20 g，苍术 15 g，白术15 g。10剂，服法同前。3诊：2017年6月29日。患者现喘息明显好转，腹胀松，浮肿逐渐消退，食欲渐增，畏寒肢冷症状缓解。2诊方去苦杏仁、清半夏、桑白皮加黄芪30 g，干姜10 g。20剂，服法同前。4诊：2017年7月26日。服上述汤剂后患者诸证明显好转，且复查示：尿蛋白（+-）、尿潜血（-），嘱停汤剂，改口服金匮肾气丸。5诊：2017年9月28日。患者服用金匮肾气丸2个月，精神佳，无特殊不适感，定期复查尿常规示其尿蛋白及潜血均转阴且较为稳定，嘱停药。

按语：本案患者为慢性小球肾炎，以全身水肿为主症。初诊采用宣肺平喘、温肾健脾利水法。肺为水之上源，通过开宣肺气，达到行水的效果，使患者端坐呼吸、小便减少明显改善。2诊以健脾益气利水为主，重用太子参、苍术、白术、猪苓，使中气得运，湿气得化，浮肿减轻。3诊加补气温理药黄芪、干姜，使阳气得复，病症明显好转。4诊改口服金匮肾气丸，补肾为主，收益显著。《金匮要略》称此病为“水气”，肺、脾、肾3脏失调，皆能令人肿。《黄帝内经》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”又言：“其本在肾，其末在肺，皆积水也。”治疗此病重在宣肺平喘，然后键运其脾，使能转输，后则着重治肾，温阳益肾，缓急分明，而收效显著。

3.2 病案2 患者女性，32岁。2018年3月因“间断性双下肢浮肿伴腰酸痛半年余”就诊。初诊实验室检查示：尿蛋白（+2），尿潜血（+1），肝功及肾功各项指标正常，症见：双下肢轻度浮肿，腰酸痛，咽痛、偶有鼻塞、流涕、发热，神疲乏力，手足不温，舌边有齿痕，苔薄白腻，脉沉细数。中医诊断：水肿—外感风热、脾肾气虚；西医诊断：慢性肾小球肾炎。以疏风清肺、健脾补肾、利水消肿为治疗原则。李教授予处方：炙麻黄 10 g，金银花 15 g，连翘 5 g，苦杏仁10 g，桑白皮 15 g，白术 15 g，黄芪 20 g，党参 15 g，当归 20 g，茯苓 20 g，补骨脂 15 g，桑螵蛸 10 g，甘草10 g。5剂水煎服，每日1剂。2诊时咽痛症状明显改善，无鼻塞、发热、流涕等症状，双下肢劳累后出现轻度浮肿症状，舌边有齿痕，苔薄白，脉沉细。予以上方去金银花、连翘、苦杏仁加猪苓15 g，车前子15 g，牛膝 15 g、桂枝 10 g，泽泻 15 g。15 剂水煎服，每日1剂。3诊患者临床症状基本改善，实验室检查示：尿蛋白（+-）、尿潜血（-）。李教授嘱患者停汤剂改口服金匮肾气丸2月，随访半年患者身体状态良好，未复发。

按语：李教授认为正气虚是导致疾病发生的根本原因，正如《素问·评热病论》所言“邪之所凑，其气必虚”，慢性肾小球肾炎为肾系疾病，肾气虚为其本，但本病基本病机为本虚标实，《素问·水热穴论》道：“其本在肾，其标在肺”，患者因感受外邪，肺气不固而出现咽痛、发热、鼻塞等症状，风热犯肺，日久不解，下积于膀胱则出现尿潜血阳性体征，故李教授在治疗初期先制肺，肺气宣则可通调水道；患者主症表现为双下肢水肿、腰酸痛，李教授认为肺脾肾三脏应协同合作才能使得机体的水液代谢正常，肺为水之上源，肾为水之下源，脾土为水之防堤，故以健脾益气补肾利水为治疗原则；肾主水，水液的蒸腾气化与肾的气化功能有着密切关系，肾气不足导致肾脏气化失司，水液代谢失常发为水肿[11]。治疗后期李教授着重健脾补肾，予患者口服金匮肾气丸以固本，防止复发，疗效显著。

4 结语

李延教授临床工作多年，经验颇丰，将慢性肾小球肾炎的病因病机总结为肺脾肾3脏失司，其根据患者病情的轻重缓急予以分期辨证治疗，并提出初期先制肺，开宣肺气，通调水道而行水，中期着重健脾益气，使中焦水湿得以运化转输，后期主以补肾的治疗原则。以经方为基础灵活加减，临床疗效显著。