胃食管反流病相关非心源性胸痛患者食道患病率调查研究

阿不来克木·马合木提 买买提·依斯热依力 阿里木·买买提 张雷 克力木·阿不都热依木

前 言

非心源性胸痛（non cardiac chest pain，NCCP）是在缺乏明显的活动性冠状动脉性疾病证据的情况下，反复发生的心绞痛样胸骨后疼痛的症状。在亚洲国家，胃食管反流病（gastroesophageal reflux diseases，GERD）在NCCP患者中的患病率约为40%～48%［1］。在西方国家，GERD在NCCP患者中的患病率高达60%，NCCP的患病率无性别差异［2］。GERD、食管运动障碍、食管内脏过敏和精神心理疾病越来越被认为是NCCP的主要发病机制。但GERD与NCCP发生的作用机制尚不十分清楚，提出的学说也不尽相同。

在非GERD相关的NCCP发病中，食管运动障碍被认为是NCCP的病因之一。研究发现，约有30%～60%的非GERD相关的NCCP患者经食管测压检查诊断为食管运动障碍［3］。然而，在NCCP患者中，NCCP的病因多数仍不清楚。本研究通过消化道内镜、24 h动态pH监测以及高分辨率食道测压等检测NCCP患者GERD相关症状的发生频率，分析其临床特点。

资料与方法

一、对象

选取2018年1月至2019年4月在新疆维吾尔自治区人民医院因NCCP就诊的85例患者作为研究对象。其中，男性45例（52.94%），平均年龄为41.2±12.4；女性为40例（47.06%），平均年龄为43.3±10.9。本研究经新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会批准，患者及家属对手术方式的益处与潜在风险均充分知情，且签署了知情同意书。

二、诊断标准、纳入与排除标准

（一）诊断标准

1.GERD典型症状及诊断标准：参考胃食管反流病外科诊疗共识（2019版）［4］包括；（1）有反酸、烧心、胸骨后疼痛等典型症状者；（2）质子泵抑制剂实验阳性者；（3）内镜检查提示RE阳性者；（4）24 h食管pH监测阳性者；（5）GredQ量表对烧心、反流、上腹痛、恶心、有无睡眠障碍和是否需要服用非处方药物这6项症状在1周内的发作频率进行评分，将烧心、反流、有无睡眠障碍和非处方药物服用频率按0、1、2～3、4～7 d分别评为0、1、2、3分；（6）将上腹痛和恶心的发作频率，按0、1、2～3、4～7d分别评为3、2、1、0分，总分18分，≥8分即可诊断为GERD。

2.NCCP典型症状及诊断标准：通过询问病史，分析胸痛发作与体力活动有无明显关系，餐后卧位时或晨起多发，并经心血管专科检查排除心源性胸痛，考虑为NCCP［5］。

（二）纳入与排除标准

1.纳入标准：（1）性别不限，18～60周岁；（2）近2周中存在烧心、反流、NCCP持续时间超过3个月（既往无心脏疾病相关病史，入院后完善心电图、心彩超加以排除），反酸四种反流相关症状至少其中之一；（3）就诊前1周内未服用过任何止酸药物或胃动力药；（4）知情同意参与本研究。

2.排除标准：（1）年龄小于18岁的患者；（2）有食管，胃十二指肠手术史；（3）有消瘦、呕吐、吞咽困难、出血、体重下降、贫血等报警症状者；（4）有食管狭窄、消化性溃疡、食管腺癌、Barrett食管及胃肿瘤者；（5）在研究前一周使用质子泵抑制剂，使用H+受体拮抗剂或使用非类固醇抗炎药的患者；（6）胃镜检查禁忌证或不愿意接受胃镜检查者；（7）处于妊娠期女性或哺乳期女性。

三、仪器与设备

多通道pH记录仪（型号：Digitrapper，DTZIL00295；产地：以色列）、高分辨率食管测压（型号：Mano Scan360；产地：美国）以及电子胃镜检查仪（型号：OlympusGIF，H260；产地：日本）。

四、食道测酸及测压

应用电极监测患者24 h食管pH值，远端电极置于食管下括约肌线上20 cm，近端电极置于食管下括约肌线上5 cm，测定患者24 h pH＜4的总百分时间（总酸暴露时间）、pH＜4的次数（酸暴露频率）、持续5 min以上的反流次数和最长反流时间，评价GERD的严重程度。高分辨率测压（high resolution manometry，HRM）操作步骤：首先要求患者禁食至少≥6小时，禁水至少≥2小时；以防止检查过程中呕吐，误吸等情况出现；同时要求患者检查前一天内必须停止服用各类药物（包括胃肠动力药或抗抑郁药物等），至少3天以内暂停止服用对胃肠运动和刺激酸分泌有所影响的任何药物。记录并分析患者在做吞咽动作过程中的食管运动及功能波形，获得从胃食管下段连接处到咽喉部的数据。

五、上消化道内窥镜检查

所有患者均行消化道内镜检查，以检测食管粘膜是否存在病变，并根据洛杉矶分类［4］对其连续性进行分级。

六、统计学分析方法

运用SPSS19.0统计学软件进行数据处理。均值、标准差（SD）、范围、频率、百分比（如果连续和正态分布）和比例（如果分类）进行描述性统计；符合正态分布的计量资料均以（±s）表示，比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

本研究纳入的85例患者中，男性45例（52.94%），平均年龄为41.2±12.4；女性为40例（47.06%），平均年龄为43.3±10.9；最常见的烧心症状与胸痛相关的患者有21例（24.71%）；反酸症状的有37例（43.53%）；吞咽困难症状的有27例（31.76%）。

二、上消化道内镜检查的结果

上消化道内镜检查发现，食管入口斑10例（11.76%），食管憩室3例（3.53%），食管下括约肌痉挛2例（2.35%），其余40例（47.06%）患者未发现典型的食道病变（糜烂）。经内镜检查显示食管黏膜病变，并根据洛杉矶分类发现，在12例GERD患者中，GERD-A级有8例（66.67%）和GERD-B级4例（33.33%）。

三、高分辨率食管测压

所有患者均行食管测压检查，85例NCCP患者中发现，58例（68.24%）存在食管测压异常和运动障碍。其中，无效食管动力20例（23.53%）；弥漫性食管痉挛14例（16.47%）；下食管括约肌低压有10例（11.76%）；贲门失弛缓有7例（8.24%）；食管胃结流出道梗阻6例（7.06%）；胡桃夹食管1例（1.18%），其余28例（32.94%）患者均为未发现食管压力异常。

四、食管酸反流分析

经24 h动态pH监测酸反流，发现29例（34.76%）患者出现pH监测异常，其中检测出酸反流的有24例（28.84%），弱酸反流5例（5.88%），其余56例（65.88%）患者未发现明显的异常。

讨 论

食管解剖位置与心脏相毗邻，胃内容物反流严重时容易使食管痉挛，并引起胸骨后疼痛，还可向背部及肩胛放射，出现类似心血管系统疾病的症状［6］。当患者以胸痛为主诉症状，同时缺乏胃灼热、反酸等GERD典型症状，或这些症状不明显时易被误诊为心血管疾病［7］。有研究发现，31例冠心病患者中，55%的患者存在酸反流［8］。Lei等［9］对有胸痛发作的冠心病患者，检测食管24 h pH值和心电图，发现26%的患者胸痛发作与异常酸反流相关，且40%的患者中食管异常与心电图段ST改变相关。Liu等［10］的研究显示，24例冠心病患者中，38%的患者存在异常反流，50%的胸痛发作与反流相关，8%的食管反流伴发有心电图ST段的改变。

24 h动态食管pH测试研究表明，大约一半的NCCP患者有异常的食道酸暴露。Pham等［11］评估104例NCCP患者，发现其中存在pH值异常者高达48%。Labenz等［12］研究显示，46%的胸痛患者存在与酸反流相关的症状（如烧心，胃灼热，胸部不适等）。Barret等［13］研究发现，42%的NCCP患者，存在明显的pH值异常。34.3%的NCCP患者至少有一位存在异常的pH参数［14］。在本研究中，用上消化道内镜检查、24 h食管pH监测酸反流、高分辨率观测等方法来分析NCCP患者酸暴露和食管运动，发现NCCP患者出现了烧心、酸反流、吞咽困难等典型的GERD症状。

食管动力障碍是诊断NCPP的重要指标，其与食管运动功能障碍的关系仍是一个受争议的领域。研究报道，与GERD相比，少数胸痛患者表现为食管动力障碍，并发现大约30%的NCCP患者存在食管动力异常［15］。这与 Hilal等［16］研究者，报道的NCCP患者食管运动障碍的患病率为67%，弥漫性食管痉挛是NCCP组中最常见的异常结果相一致。

Kim等［17］在NCCP患者食管测压过程中发现30%的运动异常，主要是下食管括约肌（lower esophageal sphincter，LES）低压是最常见，其次是LES高压、非特异性运动障碍和胡桃夹食管等。Banerjee等［18］报道，28%的NCCP患者存在食管运动异常，主要是胡桃夹食管，其次是非特异性运动障碍、弥漫性食管、食管痉挛、LES低压和贲门失弛缓症等。尽管NCCP最常见的病因是食道酸反流，但是本研究发现多数患者尚未观察到明显的异常表现。在本研究中，引起NCCP患者胸痛的直接原因，可能既不是心脏源性，也不是食管源性的。

NCCP除了低压性食管下括约肌、弥漫性食管痉挛、贲门失弛缓症是食管动力障碍相关之外，还与精神心理疾病（恐慌症、焦虑症、抑郁症）存在密切的关系［19-21］。GERD是NCCP患者最常见的食管原因，24 h食管pH监测对胃镜检查正常的患者来说，有助于明确其酸反流严重程度。在非GERD相关的NCCP患者中，高分辨率食道测压监测过程中最常见的原因是无效食管运动功能力，其次是弥漫性食管痉挛。除此之外，建议在初步评估NCCP期间排除精神障碍。

综上所述，NCCP是一种消化科常见且棘手的临床问题，需要针对性地诊断评估症状产生的潜在原因。食管测压还可以用于评估非GERD相关的NCCP。虽然动力障碍导致的胸痛发生率较小，但测压技术仍在作出功能性胸痛的诊断时发挥作用。此外，食管测压还在作pH测定的电极摆放位置时确定正确的位置。这样，食管测压和pH监测同时可以作为胸痛患者的初始诊断选项，尤其是没有典型GERD症状的NCCP患者，这类患者往往可能是非GERD相关的NCCP患者。