新冠肺炎疫情期间胃食管反流病患者的临床诊疗管理

里提甫江·买买提艾力 马俊生 买买提·依斯热依力克力木·阿不都热依木

2019年12月底以来，在我国湖北省武汉市及全省其它地区，陆续出现不明原因肺炎病例、被诊断为病毒性肺炎或肺部感染。随后上述病例中出现重症甚至死亡病例，其中有一定比例病人出现与严重急性呼吸综合征的类似临床表现［1-2］。通过呼吸道样本的PCR扩增和病毒分离，最终确定为一种新型冠状病毒，并命名为“SARS-CoV-2”（2019新型冠状病毒）。于2020年2月11日正式将新型冠状病毒引起的疾病命名为“COVID-19”（corona virus disease 2019，COVID-19）［3］。世界卫生组织（WHO）将新型冠状病毒感染引起的肺炎暂命名为新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP），简称新冠肺炎。目前该病毒已经在短时间内蔓延至全国大部分省市且感染人数进行性增多，已正式明确可以人传人［4］，现已被国家卫生健康委员会纳入到《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病并采取甲类传染病的预防、控制措施。

疫情初期，群众出现惊恐的情绪，甚至是群体性恐慌，这在相当一部分人中诱发了心理疾病。在心理压力之下，部分胃食管反流病患者的反酸、恶心、烧心症状明显加重，加剧了他们的心理负担。为此，根据国家卫生健康委“新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）”和世界卫生组织“疑似新型冠状病毒感染造成严重急性呼吸道感染的临床处置指南”［5-6］，我们对胃食管反流病患者如何度过疫情时期，做一些建议及指导。

一、冠状病毒病原学特点

新冠病毒属于β属的冠状病毒科，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60～140 nm，为单链正股RNA病毒。根据对急性呼吸系统综合征冠状病毒和中东呼吸窘迫综合征冠状病毒的相关研究结果，我们知道冠状病毒对热和紫外线敏感，病毒在56℃温度中持续30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和三氯甲烷等脂溶剂均被有效灭活，但对氯已定可耐受。

二、传播途径

目前主要的传染源为被新型冠状病毒感染者，无症状携带者也可成为传染源。呼吸道飞沫是新冠病毒主要传播途径，亦可通过接触传播［7］。最新的研究提示，新型冠状病毒也可能通过气溶胶传播。

三、新型冠状病毒肺炎的临床特点

1.临床表现

起病以发热、乏力、干咳为主，少数伴有鼻塞、流涕，咽痛、肌痛以及消化道症状等。部分病人、尤其是合并肺炎患者在病程第7天左右，可迅速出现呼吸困难、低氧血症进而出现为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。多数患者预后良好，少数患者病情危重。老年人和慢性基础疾病者预后较差，儿童病例症状相对较轻。

2.实验室检查

（1）发病早期患者外周血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少，部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。多数患者C反应蛋白和血沉升高，降钙素原正常。严重者D-二聚体升高。

（2）呼吸道病原学2019-nCoV荧光RT-PCR检测具有诊断意义。

3.胸部影像学

推荐胸部CT检查。早期病变局限，呈斑片状、亚段或节段性磨玻璃影，伴或不伴小叶间隔增厚；进展期病灶增多、范围扩大累及多个肺叶，部分病灶实变，磨玻璃影与实变影或条索影共存；重症期双肺弥漫性病变，少数呈“白肺”表现，实变影为主，合并磨玻璃影，多伴条索影，空气支气管征。胸腔积液或淋巴结肿大少见。疾病恢复期肺部CT显示磨玻璃样病变及实变区域逐渐吸收缩小、密度减低、直至逐渐消失。

四、新型冠状病毒肺炎的诊断及治疗

参考国家卫生健康委“新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）”对NCP的诊断标准，根据患者的居住史、旅游史、暴露史或是否有聚集性发病史等相关流行病学史的基础上符合相关的NCP临床表现者，或无明确流行病学史但临床表现高度相似者，可考虑为疑似病例，并根据实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸或病毒基因测序检查结果进一步确诊。但诊断过程中，应注意相关鉴别诊断。

对于疑似或确诊病例应尽早实施有效的单间隔离和接触隔离，尽早收入医院进行监测及治疗。根据患者的临床症状、影像学改变及相关检查结果可分为轻型、普通型、重型三种临床分型，并进行相应的临床治疗。对于轻型和普通型患者，可密切监测生命体征及内环境，保证充分的休息及营养支持，给与有效的氧疗措施。目前尚无NCP的特效药物，但可根据指南选用抗病毒药物进行治疗。对于抗生素、糖皮质激素及免疫球蛋白的疗效缺乏有效证据，避免盲目或不恰当的使用，大量报道提示目前已有推荐中医药临床可参考应用。对于重型患者的治疗，在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。

五、疫情对胃食管反流病患者的影响及应对措施

胃食管反流病（gastroesophageal reflux diseases，GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心反酸等症状，并可引起咽喉、气道等食管邻近组织损害的一种疾病。目前普遍认可的发病因素有抗反流屏障的下降、食管黏膜防御作用减弱、胃排空时间延长、食管清除能力下降等［9］。随着发病率的升高，胃食管反流病已经成为严重影响患者生活质量的疾病之一［10］。根据相关的研究，精神心理异常、心理应激等与烧心症状密切相关。长期患有胃食管反流病患者，在疫情期间可能出现心理异常如焦虑、抑郁状态，同样焦虑抑郁状态也会进一步加重此类患者的反流症状［11］。

由于病毒的未知性、传染性强，临床暂无特效药物等原因，群众积极配合国家的各项措施、采取有效防护及隔离措施。但长时间居家隔离会造成相当一部分人出现不同程度的焦虑、抑郁甚至暴躁的异常心理［12-13］。同时，长期饮食不规律、有效活动减少甚至暴饮暴食等习惯，会引起反酸、烧心、腹胀甚至恶心、呕吐等消化道症状，尤其可能加重GERD患者的症状，进一步困扰他们的日常生活及降低生活质量。所以，在疫情期间，如何管理GERD患者的诊治流程、患者及医护人员的防护及对GERD患者自我管理提出以下建议：

1.对于GERD患者的诊治流程

（1）对于非急诊的GERD患者，通过医院的宣传部或网络平台告知在疫情期间或在疫区的患者暂缓来院就诊，避免交叉感染。各地区各级医院根据当地疫情决定是否需要开放普通门诊。如有必要的咨询或定期复查的GERD患者建议选择使用网络或电话跟主管医师联系进一步调整治疗方案及复诊。

（2）对于消化道症状持续加重，严重影响生活质量或正规药物治疗无效的，且需住院治疗的GRED患者，建议提前电话或网上预约挂号，预约检查。建议独自就诊。如患者病情严重且不能自理者可陪同1人。来院就诊的GERD患者一律要求佩戴口罩，就诊前测患者与家属的体温，患者及家属应如实向医师提供旅游史、接触史、地区史、主诉症状，近期是否有发热、是否有上呼吸道感染或其他相关症状等。如患者体温高于37.3℃，按照医院的发热患者就医流程前往发热门诊进一步筛查，待筛查合格后再次就诊。

（3）就诊过程中，严格遵守医院要求的门诊候诊区域的管控，严格遵守“一人一诊一室”的要求，尽量减少二次聚集及人员密度，做好跟人防控措施。

（4）GERD患者在住院期间，定期向其进行健康宣教，做好患者及家属的健康教育，原则上不建议有陪护，但如GERD患者病情较重且需要陪护，建议固定陪护人员，严格执行陪护制度，指导他们正确选择、佩戴口罩。根据标准手卫生方法正确洗手消毒及实施正确的咳嗽礼仪，禁止非陪护家属前来探视，鼓励通过电话、视频等方式线上沟通。住院期间密切观察患者及家属有无发热、咳嗽等症状，如有可疑立即上报并按医院发热流程进行处置。

（5）严格把握手术时机和手术指征。对于确诊或疑似患者，以“生命第一”的原则，充分权衡利弊，原则上以治疗肺炎为主，兼顾其他器官的治疗，应及时隔离，专科护理，多学科综合治疗为主。GERD患者尽可能避免行急诊手术或创伤性检查，专科临床医师应当向患者及家属做好解释工作，争取获得他们的理解，尽力采取药物保守治疗并结合当地的疫情防控形势来确定最佳手术时间。

2.医护人员自我防护建议

医护人员在对于GERD患者的诊疗过程中严格执行标准个人防护和手卫生；对新型冠状病毒感染高发地区，需佩戴N95口罩、护目镜或防护面罩及一次性隔离衣。避免过度劳累，保持身心健康，每日定期监测体温，如有身体不适或体温异常，立即停止诊疗活动并主动向医院上报，并就诊于发热门诊进一步排查。

3.GERD患者的自我管理

（1）饮食方面

①养成科学的饮食方式：三餐定时定量，早餐宜精，午餐可适量多进食，晚餐宜少，切忌过饱饮食、暴饮暴食或饱食入睡等不健康饮食习惯。餐后适度站立或散步，借助重力促进食物排空。

②选择适当的食物种类：建议选择容易消化的清淡饮食为主：增加蛋白质摄入，例如瘦肉、牛奶、豆制品、鸡蛋清等；减少脂肪摄入；烹调以煮、炖、烩为主，不用油煎炸。避免促胃酸增加、降低食管下括约肌压力的食物，如咖啡、巧克力、浓茶以及过酸、过甜、辛辣、高脂肪食物。

（2）生活方式

改变不良的生活习惯，戒烟戒酒，保持身心健康、作息合理、确保充足的睡眠时间。白天进食后不立即卧床或进行激烈运动，可进行适当锻炼、控制体重、避免超重。对于入睡后反酸症状加重的患者，可适当将床头抬高15～20 cm。

（3）药物治疗

胃食管反流病患者在药物治疗期间不能随意停药，以免症状反复，疗效欠佳。如果胃食管反流症状严重，比如烧心、反流症状影响睡眠质量，可适量减少晚间进食，按时口服药物，主要包括抑制胃酸分泌、改善胃肠功能、促进胃肠动力以及中和胃酸、保护胃黏膜的药物等。

（4）心理因素方面

新型冠状病毒可以预防，不必过度恐慌、紧张、焦虑。不良情绪会加重胃食管反流病的相关症状，虽质子泵抑制剂类药物能够有效缓解症状，但不良心理状态下，病人对常规抑酸药治疗反应差。所以医生应该告诫病人，使其保持乐观积极的心态及稳定情绪，正确面对发生的事件，客观认知病毒的危害程度。同时指导其进行适当运动，不仅可以提高免疫力，还可以降低焦虑水平，改善情绪状态，减轻应激反应。另外一方面，病人也可以考虑通过音乐来缓解紧张和焦虑对情绪。如以上措施效果欠佳或症状进行性加重，可考虑在线咨询相关临床心理专业医师，必要时采取精神类药物辅助治疗。

处于战“疫”一线的人员，更应该注意做好防护、避免被感染。胃肠道健康是个人抵抗力的关键因素之一，战疫前线的人员由于需要长时间工作，容易导致饮食不规律，须时刻关注自己的胃肠道健康，一旦有相关症状请不要忽视，第一时间咨询医生，进行治疗。对于本身患有胃食管反流病的前线人员，特殊时期更要注意肠道健康，不随便停药，以免引起复发。

综上所述，新型冠状病毒感染为突发公共卫生事件，扩散范围广泛，已在多个国家出现病例并迅速增加，具有较强的人际之间的传播能力。但在国家的强力有效防控及较高水平的医疗干预下。我们能看到发病人数逐渐减少，死亡率明显降低，治愈率显著升高，抗击疫情胜利在望。在疫情防控期间大家不必过分惊慌，做好自身防护，减少外出，尽量不去人流密集的场所，加强手卫生。与此同时，要注意公众的心理健康，关注胃食管反流病患者的心理状况，根据不同症状及程度进行早期、主动、有效的特异性心理干预，帮助平安度过流行期。