经口内镜下食管环形肌切开术治疗贲门失弛缓症的手术配合体会

尹育芳 古力米热·牙生 李韶玲

贲门失弛缓症（achalasia of cardia，AC）是由食管一神经肌肉功能障碍所致的疾病，其主要特征是食管下端括约肌（low esophageal sphincter，LES）高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。临床上主要表现为吞咽困难、胸痛和食物返流［1］。临床常用口服钙离子拮抗剂、经内镜注射肉毒杆菌、X线下球囊导管扩张术和Heller肌切开术等方式治疗，但其疗效均不够理想［2-4］。近年来，随着内镜技术的迅猛发展，经口内镜下食管环形肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）微创治疗可以短期内迅速解除AC患者吞咽困难、胸痛等症状；加之手术创伤小、手术时间短、恢复快、手术费用低等特点而备受关注［5］。本文就2016年5月至2018年10月于新疆维吾尔自治区人民医院行POEM术26例AC患者的资料进行回顾性分析，现将手术配合体会报告如下。

资料和方法

一、一般资料

选取2016年5月～2018年10月新疆维吾尔自治区人民医院确诊为AC患者26例。其中，男性10例，女性16例；年龄19～67岁，平均（46.0±12.3）岁，病程2～40年。本研究经新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会批准，所有患者及家属知情并签署知情同意书。

二、纳入与排除标准

1.纳入标准：（1）年龄18～70岁；（2）具有典型临床表现，且经上消化道造影、食管测压及胃镜检查确诊为AC；（3）无严重心、肺基础疾病，凝血功能正常，可耐受手术；（4）符合2013年《美国胃肠病学院临床指南：贲门失弛缓症的诊断和管理》中的相关标准，且具有POEM治疗手术指征。

2.排除标准：（1）具有严重心、脑血管及肺部基础疾病或凝血功能异常不能耐受手术者；（2）食管静脉曲张者；（3）经胃镜检查诊断为贲门肿瘤或食管测压及消化道造影检查证实为其他食管动力障碍性疾病引起继发性吞咽困难者。

三、手术方法

26例患者均在气管插管全身麻醉状态下左侧卧位进行POEM术，手术操作全程采用CO2气体灌注。先确认并记录食管胃连接部（esophagogastric junction，EGJ），然后在EGJ上方约10.0 cm处注射亚加蓝＋肾上腺素＋生理盐水混合液，并做一长约15 mm纵向黏膜切口；逐渐剥离黏膜，建立黏膜下隧道至贲门下2.0～3.0 cm处；在隧道口下方3.0 cm左右切开环形肌，环形肌切开3.0 cm后再行全层肌切开直至贲门下方2.0 cm处；冲洗创面，彻底止血，无出血后退出隧道，观察贲门口松弛，内镜通过顺利，再退至食管腔隧道口，予钛夹多枚封闭隧道口，必要时放置胃管行胃肠减压。

四、术前访视

术前1 d手术室护士与患者进行良好的沟通，详细交代术前禁饮、禁食时间。同时详细告患者及家属POEM术的手术目的、方法、疗效和优点，术后可能出现的并发症及处理措施。此外，也要做好心理疏导，耐心倾听患者主诉，给予患者和家属安慰，解除思想顾虑，积极配合手术治疗。

五、手术期术中配合

1.术前了解病情：术前了解病情，熟悉手术步骤，掌握手术医师习惯、仪器设备、物品准备齐全，并保证其完好性。

2.三方核查：患者进入手术室后，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方进行安全核查并记录签名。

3.全身麻醉：建立静脉通道后，协助麻醉师进行全身麻醉，全身麻醉下有助于减轻隧道内及食管上段阻力，有利于气体从隧道排向食管腔，并自食管腔向口腔排出［6］。

4.特殊体位及体温的护理：患者全身麻醉后取左侧卧位，巡回护士应给予其肩胛、骶尾部、足跟部贴防压疮敷料［7］，眼角膜涂眼膏实施保护。安置妥当后沿手术床巡视一周，确保床单位平整，患者身体四周未与金属接触；负极板粘贴位置良好。同时注意患者保暖，防止着凉。

5.透明帽的使用：选择合适的透明帽，安装透明帽时要注意，透明帽上面的小圆侧孔对着内镜插入部的吸引孔道上，这样术中血水可沿小圆侧孔流出，从而有效地避免血水滞留在镜头上，以至影响视野。

6.配制黏膜下注射液：一般抽取3 mL亚甲蓝加入100 mL生理盐水中，配制出来的液体颜色要合适，颜色过浅、过深都会影响创面观察。

7.手术过程中要及时清理手术器械及处理镜面：术中电凝或电切可能产生少量烟雾使镜面模糊，应用95%乙醇纱布顺喷嘴方向及时处理镜面，确保镜面清晰，不影响医师视野。

8.术中密切配合：根据手术医师需求，快速递换器械，判断准确，配合默契，尽量缩短操作时间；保持负压吸引设备通畅；关注手术进展情况有预见性的及时准确提供台上所需的一切物品［8］。

结 果

本组26例AC患者POEM手术均顺利完成。手术时间40～120 min，平均（68.1±18.6）h；住院（5～12）d，平均（8.5±0.5）d。其中，术中隧道内出血2例，立即应用热活检电凝成功止血；1例术后出现肺部感染，经对症处理2 d后病情好转；1例术后出现穿孔，Ⅹ线提示隔下有游离气体，给予头孢类抗感染3 d，术后5～7 d患者无任何不适。术后随访9～24个月，所有患者治疗后进食困难明显好转，无严重并发症发生。

讨 论

AC是一种原因不明的原发性食管动力障碍性疾病，以食管体部蠕动缺失和LES松弛不全为特点。本病的发病率约为1/100000，患者常出现吞咽困难症状，严重影响生活质量，且不易治愈［9］。POEM治疗AC是一种全新的内镜微创技术，是通过内镜直视下行食道环形肌纵行切开，即时解除LES梗阻状况，极大地提高了术后疗效［10］。其特点在于病人无需进行开胸，却可达到外科手术同样的治疗效果，可以最大限度地恢复食管的生理功能并减少手术并发症，术后可早期恢复进食。不仅具有手术时间短、创伤小、恢复、并发症少等微创优势，而且经由人体自然腔道进行手术，充分体现了“无疤痕外科”的优越性，为AC的手术治疗提供了一种新的选择。

POEM手术的顺利开展是集精湛的内镜操作技术与优质的围术期护理于一体的过程［11］，需要精密的医护配合与护理。对术者而言，要具备熟练掌握内镜黏膜下剥离技术，并能及时、准确地处理术中突发事件及严重的并发症；对手术室护士而言，充分的术前准备、耐心的心理疏导、默契的术中配合，凸显了护理工作的专业性，这些都是保证手术成功的关键点。

综上所述，POEM治疗贲门失弛缓症疗效确切，安全性高，能快速缓解患者症状，值得临床应用；本组26例患者在医护团队共同协作下均安全平稳地渡过了手术期。