关节镜下清理、松懈术联合腓骨近端截骨治疗膝关节骨性关节炎的临床研究

舒勋章，张浩泉，李绍营，张 锋，杨浩然，刘清凯，阮志磊

（太和县中医院骨四科，太和 236607）

膝关节骨性关节炎是临床常见致残病因，本病好发于50 岁以上人群，患者症状以膝关节肿胀、僵硬以及疼痛为主，随之疾病进展，患者还将合并下肢功能受限，膝关节内翻畸形等症状，严重影响患者日常生活［1］。全膝关节置换术是传统膝关节骨性关节炎治疗方案，其在恢复患者膝关节功能，改善患者生活质量上具有显著价值，但手术损伤较大，患者韧带结构可能被破坏，并将引发相关术后并发症［2］。随着关节镜技术的发展，临床开始逐步推广关节镜辅助膝关节骨性关节炎手术，如关节镜清理、松解术联合腓骨近端截骨等术式［3］。为探究关节镜下清理、松解术联合腓骨近端截骨治疗膝关节骨性关节炎的具体价值，本文进行了如下研究：

1 资料与方法

1.1 临床资料选取我院手术治疗的78 例膝关节骨性关节炎患者作为研究对象（治疗时间2016 年1月～2019 年10 月），其中39 例患者采用关节镜下清理、松解术联合腓骨近端截骨治疗（联合组）、另外39 例患者采用关节镜下清理、松解术治疗（对照组）。

联合组，年龄43～77 岁，平均58.6±8.0 岁，男性12 例、女27 例；其中左侧20 例、右侧19 例；病程3～18年，平均8.4±3.0 年；关节炎分级：Ⅱ级25 例、Ⅲ级14例。对照组，年龄45～79 岁，平均59.3±10.2 岁，男性10 例、女29 例；其中左侧22 例、右侧17 例；病程3～18年，平均8.9±3.2 年；关节炎分级：Ⅱ级28 例、Ⅲ级11例。两组患者的年龄、性别、患侧分布、病程、关节炎分级比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：（1）膝关节骨性关节炎的诊断标准参考《膝骨性关节炎诊治指南2013 年版》中的标准；（2）患者年龄≥40 岁；（3）X 线膝关节炎分级Ⅱ级～Ⅲ级；（4）手术前患者心肺功能均能够耐受手术；（5）本研究获得医学伦理委员会及患者本人的同意［4］。

排除标准：（1）肝肾功能疾病；（2）血液系统疾病；（3）神经肌肉疾病；（4）骨结核、骨肿瘤；（5）严重的骨质疏松症［5］。

1.2 手术方法对照组采用关节镜下清理、松解术治疗：麻醉后于膝关节前内、外侧设置切口，置入关节镜，观察关节病变情况，随后置入操作器械，处理损伤半月板，清理骨赘、剥脱的软骨、游离体以及增生性滑膜等组织，同时根据术中检查情况松解髌骨外侧支持带和内侧副韧带，冲洗关节腔，止血后常规封闭切口，包扎。联合组采用关节镜下清理、松解术联合腓骨近端截骨治疗：同上设置切口，并进行关节清理及松懈操作。腓骨近端截骨操作如下：小腿外侧腓骨下6cm 处设置3cm 切口，打开皮肤逐步显露腓骨，注意保护神经及血管，剥离骨膜后截取2cm 腓骨，选用骨蜡对腓骨断口进行封闭，清洗创口，止血，放置引流后缝合切口，包扎［6］。对比两组患者手术前后的膝关节功能、疼痛程度、手术并发症。

1.3 评价指标采用视觉模拟量表（VAS）评分对患者手术前、术后4 周、术后3 个月的膝关节疼痛程度进行评价，评分越高表示患者疼痛程度越严重。

采用日本骨科协会（JOA）评分对手术前、手术后6个月的膝关节功能进行评价，观察项目包括步行时候感到疼痛（30 分）、上下楼感到疼痛（25 分）、肿胀程度评分（10 分）、关节活动度评分（35 分），得分越低表示患者膝关节功能越差。

术后6 个月，采用美国纽约特种外科医院（HSS）膝关节功能量对患者进行功能评估：主要包括疼痛（30分）、功能（22 分）、活动度（18 分）、肌力（10 分）、屈曲畸形（10 分）、关节稳定性（10 分），总分≥85 分（优）、总分70～84 分（良）、总分60～69 分（中）、总分＜60 分（差）。

1.4 统计学方法数据统计及分析应用SPSS 16.0，mean±SD 表示计量资料，应用t 检验或重复测量的方差分析法进行数据对比检验；应用χ2检验对非等级计数资料进行对比分析；应用非参数检验等级计数资料进行对比分析；P 值＜0.05 表示差异具有统计学显著性。

2 结果

2.1 两组患者的手术前后的疼痛程度比较术前VAS评分在两组对比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后4周、术后3 个月，VAS 评分对比，联合组低于对照组（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者的手术前后的疼痛程度比较（分）

2.2 两组患者手术前后膝关节功能JOA 评分比较术前，两组患者的步行疼痛、肿胀程度、上下楼疼痛、关节活动度评分差异不具有统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，联合组患者的步行疼痛、肿胀程度、上下楼疼痛、关节活动度评分均显著的低于对照组（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术前后膝关节功能JOA评分比较（分）

2.3 两组患者手术后膝关节功能HSS 功能评价比较

术后6 个月，联合组患者的膝关节功能HSS 功能评价均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者手术后膝关节功能HSS功能评价比较［n（%）］

2.4 两组患者手术并发症率比较联合组患者的手术并发症率7.69%与对照组的2.56%比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组患者手术并发症率比较

3 讨论

膝关节骨性关节炎病因与中老年人群骨质疏松引发的关节失衡，导致胫骨内外侧受力不均衡，进而促使膝关节内翻，并损伤关节软骨，诱使关节间隙狭窄，骨赘生成等有关［7］。此外，软骨磨损导致的关节内侧负荷增加也可能是本病的病因。不均匀沉降理论认为腓骨支撑是膝关节骨性关节炎内侧间室发病的重要影响因素［8-9］。为此，本研究在常规关节镜下清理、松解术基础上给予膝关节骨性关节炎患者进行了腓骨近端截骨治疗。

临床研究表明，关节镜下清理、松解术可有效清理关节内异常组织，同时清除关节液内含有的大量炎性因子，并有效缓解关节内压，且手术创伤小，患者术后恢复快［10］。但患者术后膝关节疼痛无显著改善，且手术无法对患者下肢力线、关节内侧间室负荷以及关节稳定性进行恢复，患者存在术后复发的可能性［11-12］。而有研究发现，腓骨近端截骨手术后患者内侧间室压力可降低20%左右，外侧间室压力增加10%左右，表明腓骨近端截骨在平衡下肢力线，降低关节内侧间室压力，避免术后复发上具有重要价值［13］。本组研究中，术后6 个月，联合组步行疼痛、肿胀程度、上下楼疼痛、关节活动度评分低于对照组，膝关节功能HSS 功能评价均优于对照组，表明联合治疗后，患者关节功能恢复显著高于单纯性关节镜下清理、松解术，这作证了前述结论。本组研究还发现，术后4 周、3 个月，联合组VAS评分低于对照组，说明联合手术在降低患者术后膝关节疼痛上具有显著效用。有研究发现，腓骨近端截骨可有效恢复膝关节内侧软组织张力，降低关节内侧压力，缓解患者疼痛［14］，这与我们的研究结果相似。对比两组患者术后6 个月步行疼痛、上下楼疼痛、肿胀程度、关节活动度等指标发现，联合组均显著的低于对照组，提示关节镜下清理、松解术联合腓骨近端截骨治疗膝关节骨性关节炎是可行的，患者术后膝关节功能显著恢复，可有效改善患者生活质量。

对比两组患者术后并发症情况发现，联合组并发症率7.69%与对照组的2.56%比较，差异不具有统计学意义，表明联合术式与单纯性关节镜下清理、松解术在安全性上相似。结合临床实际，本研究认为腓骨近端截骨施术需注意一下几点：（1）手术切口需设置在外侧偏后区域，这一入路可避开神经界面，降低患者术后神经损伤性并发症率。（2）腓骨截取位置取腓骨下5～6cm以下最佳，此位置低于比目鱼肌及趾长伸肌起点，取骨后腓骨生成的向下张力可促其向远端移动，并以此增强外侧软组织张力，有效缓解内侧间室压力［15］。

本研究通过分组实验，选用关节镜下清理、松解术联合腓骨近端截骨对膝关节骨性关节炎患者进行救治，并选用视觉模拟量表（VAS）、日本骨科协会（JOA）评分以及美国纽约特种外科医院（HSS）膝关节功能量表对手术疗效进行科学评估，并将结果导入SPSS16.0 数理软件进行详细评估，研究具有可信性。但由于本研究取样数量较小，且数据来源地域单一，研究还存在一定不足。

综上所述，关节镜下清理、松解术联合腓骨近端截骨治疗膝关节骨性关节炎的效果优于单纯的关节镜下清理、松解术，患者术后并发症率相似，安全性较高，值得临床大力推广。