胸腔镜辅助下食管癌根治患者的疗效及影响预后的危险因素分析

刘 颖，孙小康，阳君蓉，吴际军

（德阳市人民医院心胸外科，德阳 618000）

食管癌是发生于食管上皮的一类消化道恶性肿瘤，一般的治疗方式有外科手术治疗、放射治疗、化疗及分子靶向药物治疗等［1］。外科手术治疗作为早、中期患者的首选治疗方式，目前临床手术切除成功率超过了90%，且术后5 年的生存率也达到了50%［2］，但传统的开胸手术会对患者造成很大的创伤，术后并发症多，并且对于患者体质要求较高［3］。随着微创技术的不断发展，胸腔镜辅助食管癌根治术的治疗方式也逐渐普及，该术对与患者的创伤小，且术后恢复快，在短期治疗效果上显著优于传统开胸术［4］，但由于部分患者远期疗效没有达到预期效果，因此对于胸腔镜辅助食管癌根治术的疗效依然还存在很多争议［5］。本次研究通过对比胸腔镜辅助食管癌根治术和传统开胸术的围手术期情况及远期预后效果，并分析影响胸腔辅助食管癌根治术预后疗效的危险因素，来为临床上胸腔镜辅助食管癌根治术的临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2010 年3 月～2015年3 月收治的189 例食管癌患者的临床资料。纳入标准：（1）符合食管癌相关诊断标准［6］，且经CT、胸片确诊；（2）临床资料完成且完成随访；（3）无肺部切除手术史；（4）无严重基础性疾病；（5）预测生存期＞6 个月。排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤；（2）存在手术相关禁忌症；（3）严重心、肝、肾功能不全；（4）合并血液系统疾病；（5）无法完成随访及资料丢失者。根据手术方式分为胸腔镜手术组（105 例）和开胸手术组（84 例）。胸腔镜手术组中男性63 例，女性42 例，年龄39～75 岁，平均（53.27±6.35）岁；肿瘤长度2.6 cm～6.4 cm，平均（3.55±1.48）cm；鳞癌76 例，腺癌24 例，其他5 例；TNM 分期：I 期35 例，IIa 期28 例，IIb 期28 例，III 期14 例；癌变位于食管癌上段46 例，中段38 例，下段21 例；分化程度：高分化41 例、中分化38 例、低分化26 例；无淋巴结转移58 例，淋巴结转移47 例；术后接受辅助化疗69 例，未接受辅助化疗36 例。开胸手术组中男性51 例，女性33例，年龄41～76 岁，平均（52.67±5.13）岁；肿瘤长度2.5 cm～6.3 cm，平均（3.29±1.65）cm；鳞癌54 例，腺癌26 例，其他4 例；TNM 分期：I 期28 例，IIa 期22 例，IIb 期25例，III 期9 例；癌变位于食管癌上段34 例，中段27 例，下段23 例；分化程度：高分化36 例、中分化29 例、低分化19 例；无淋巴结转移45 例，淋巴结转移39 例；术后接受辅助化疗55 例，未接受辅助化疗29 例。两组患者的基线资料无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 手术方式及术后干预胸腔镜手术组：患者取左侧卧体位，行双腔气管插管麻醉后，于右腋侧下4、5 肋骨处作4～5 cm 操作口，并在7、8 肋骨间做1～1.5 cm宽的观察口，并在肩胛线第7、8 肋骨间做1～1.5 cm 的辅助操作口，打开腹腔后观察是否存在转移及粘连。利用Homlock 对静脉弓处进行夹闭离断处理，对食管至胸膜顶及食管裂孔处淋巴结进行清扫，荷包钳经主操作孔放置，在偏后下方胸腔内插入针器进行拔针，进行预备打然后用卵圆钳将食管提起，于荷包线下方3 cm位置利用抓钳剪开食管，将吻合器钉座放置食管后，进行荷包缝合，剪断食管剔除病灶。完成后留置胸腔引流管，关闭胸腔，行营养支持。开胸手术组：采取同样的麻醉方式，在右侧第4、5 根肋骨间打开胸腔观察是否存在转移及粘连，将食管放置到胸腔顶端，并将试管部位切除，并对淋巴进行清扫，完成后将胃管吻合器放置于胸顶处食管胃端侧吻合。完成后留置胸腔引流管，关闭胸腔，行营养支持。术后干预：（1）护士对患者的心电监护及体征进行仔细记录；（2）术后72 h 小心的观察伤口的具体情况，并根据患者的身体情况，进行对应营养支持，注意无菌操作，并观察是否有腹痛腹泻等不良反应；（3）护士与患者积极沟通，小心掌握患者的心理波动情况，调节患者的情绪波动，尽可能满足患者的身体、心理及精神文化方面等的需求；（4）术后早期帮助患者进行心肺功能恢复，告知患者康复及配合护理的注意事项。

1.3 观察指标记录两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴清扫数、术后住院时间、术后VAS 评分及并发症发生情况。

1.4 随访患者自病理确诊之日起开始门诊复查或电话随访，治疗后1 年内每3 个月门诊复查1 次，2 年内半年复查1 次，以后至少每年复查一次，随访截止2018年12 月，共计随访36 个月。记录随访生存时间及随访时状态（存活、死亡或其他）等。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计算资料用率表示，采用卡方检验。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；采用Kaplan-Meier 法分析生存率，采用Log-rank法检验；采用Cox 比例风险回归模型分析预后的影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期相关情况比较胸腔镜手术组患者的术中出血量、术后住院时间、术后疼痛及术后并发症发生率均低于开胸手术组（P＜0.05），手术时间、淋巴结清扫数与开胸手术组无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者围术期相关情况比较

2.2 两组患者术后3 年无病生存情况比较189 例患者有66 例患者死亡，存活率为65.08%。Kaplan-Meier曲线结果显示胸腔镜手术组的3 年无病生存率66.67%（70/105）和开胸手术组的63.10%（53/84）没有显著差异（P＞0.502），中位生存时间21.11 月也和胸腔镜手术组的23.25 没有差异（P＞0.05），见图1，表2。

图1 两组患者术后3年无病生存率情况

表2 两组患者术后3年无病生存率及中位生存时间

2.3 单因素分析胸腔镜辅助下食管癌根治术预后影响因素年龄、肿瘤长度、分化程度、淋巴结转移情况、TNM 分期、辅助化疗等均是影响胸腔镜辅助下食管癌根治术后3 年生存率的因素（P＜0.05），见表3。

2.4 胸腔镜辅助下食管癌根治患者预后影响因素的Cox 回归分析Cox 多因素分析结果显示：年龄≥60岁、肿瘤长度＞5 cm、有淋巴结转移、TNM 分期III 等均是影响胸腔镜辅助下食管癌根治术后3 年生存率的独立危险因素，术后辅助化疗则是影响预后的保护因素，见表4。

3 讨论

食管癌在中国的发病率较高，且超过90%的食管癌都是鳞癌，虽然治疗手段在不断发展，但食管癌的预后情况依然不容乐观，以手术为主的多学科综合治疗有利于改善食管癌根治性效果，也是目前的研究热点［7-8］。外科手术切除依然是可切除食管癌患者治疗的首选方案，开胸手术作为传统手术方式，在微创技术还没有普及的时候，其临床使用较广，但其创伤大、术后并发症高等缺点一直是临床上想要解决的问题［9］，随着胸腔镜食管癌切除术在临床上的成功应用，这种微创手术被胸外科医生及临床指南推荐为首选治疗术式，但目前并没有充分的临床证据证实胸腔镜食管癌切除术能够完全替代传统开胸手术［10］。本研究结果显示，与传统开胸手术相比，胸腔镜食管癌切除术的术中出血量、术后疼痛评分、住院时间及并发症发生率均显著减少，表明胸腔镜食管癌切除术具有切口小、术后愈合快且安全性高等优点。温立新等［11］研究表明，腔镜食管癌切除术能够降低手术过程中出血量及术后引流量，住院时间也较传统开胸术短，同时开胸术对肺功能影响较大，因此肺相关并发症发生率显著升高，与本研究结果一致。过去研究认为［12］，由于胸腔镜视野受限，因此可能对于病灶的清除效果不如开胸手术，导致预后情况不佳，本研究结果显示，胸腔镜及开胸术后患者的3 年总生存率没有统计学差异，表明胸腔镜食管癌根治术对于病灶的清理效果与开胸术效果相同。

表3 单因素分析胸腔镜辅助下食管癌根治术预后影响因素［n（%）］

表4 胸腔镜辅助下食管癌根治患者预后影响因素的Cox回归分析

本研究Cox 风险模式分析发现，年龄≥60 岁患者的3 年生存率要显著低于小于60 岁的患者，可能是因为老年患者身体机能下降及体质较差，再加上可能存在的基础疾病，因此老年患者没办法进行较长时间的手术，存在病灶根除不够彻底的情况，因而病情继续发展导致死亡，毛友生等［13］研究指出，年龄超过70 的患者大多存在影响不良情况，进行外科手术治疗后并发症及病死率高。肿瘤长度超过5cm 也是影响预后的独立危险因素，较长的肿瘤病变意味着病灶范围也相对更大，收到胸腔镜视野的限制，通过胸腔镜来进行切除术的时候，难度较大，手术效果不良，术后复发几率较高，He 等［14］研究发现对食管癌范围更广的患者远期预后效果较差。临床TNM 分期越高，表明食管癌浸润程度越深，病情发展越严重，手术切除效果不错是针对于早、中期患者，对于TNM 分期较高的患者，手术治疗效果不佳，即使切除了病灶，依然可能快速复发，加快患者死亡。淋巴结清扫是胸腔镜食管癌切除术中很重要的一个步骤，但对于存在淋巴结转移的患者，即使采取针对性更高的三野淋巴清扫术，其预后效果依然不理想［15，16］，可见淋巴结转移是食管癌切除术预后的危险因素。术后进行辅助化疗主要目的是为了彻底杀死病灶清除后残留的癌细胞，尤其是循环系统中的小病灶，这样能够有效的提高预后效果，降低复发的可能，本研究中术后接受辅助化疗患者的3 年无病生存率显著高于没有接受化疗的患者，并证实了术后辅助化疗是影响预后的保护因素。

综上所述，胸腔镜食管癌根治术的近期疗效要优于传统开胸术，但远期效果与传统开胸术没有显著差异，同时年龄≥60 岁、肿瘤长度＞5 cm、有淋巴结转移、TNM 分期III 等均是影响患者预后的独立危险因素，而术后辅助化疗则是保护因素，可以有效提高患者预后生存率。可见针对食管癌，应该采取手术联合多种治疗方式，来尽可能的提高预后效果。