多角度药学服务对癌痛患者口服阿片类药物用药依从性、镇痛效果及不良反应的影响

张晨宇 刘 波 孙长亮 鄢雨晴

癌症是当前人类健康所面临的最大威胁，癌症疼痛(以下简称“癌痛”)是癌症患者最常见的症状之一[1]。癌痛消磨着患者的意志力，给患者带来了巨大的痛苦，因此，能否有效控制癌痛是患者生存质量优劣的关键所在[2]。随着医学的不断发展，尤其是癌痛示范化病房等项目的开展，人民群众对癌痛的关注越来越多，广大医务人员对癌痛治疗的重视和能力得到了大幅度的提升[3]，其中，药师也成为医疗团队中不可或缺的成员。近年来，临床药师队伍不断壮大，专业素养不断提高，癌痛药学服务主要是由临床药师完成，而传统的药学工作模式短时间无法转变，绝大多数药师仍停留在调剂工作。对此现状，我院药学部自2020年1月2日启动了癌痛规范化药学服务行动计划，由调剂药师与临床药师一道为癌痛患者提供多角度的药学服务，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 服务患者

首次服用阿片类药物的癌痛患者，由临床药师为其做首次用药教育；长期服用阿片类药物的住院癌痛患者，由临床药师提供床旁药学服务；长期服用阿片类药物的门诊癌痛患者，由调剂药师对其进行当面访问，并完成《癌痛患者规范化药学监护跟踪表》；难治性癌痛患者、存在心理问题的特殊癌痛患者等，由临床药师团队专属对其跟踪服务，定期进行家访及回访。建立医药护患四位一体微信群，可随时为患者随时答疑解惑。

1.2 培训药师

每月开展不少于2次癌痛规范化药学服务培训，培训内容包括相关理论知识、实战演练、经验分享。

1.3 一般资料

采用随机对照方法，纳入患者108例，均为2020年1月至2020年6月在我院接受癌痛药物治疗并有回访条件的患者，分为观察组和对照组，各54例。

入组条件：年龄18～90岁，经影像学、病理或(和)细胞学检验确诊为癌症，并伴有疼痛，入院疼痛不低于4分，需服用阿片类镇痛药；预计生存期不小于3个月；愿意接受药学服务患者。排除标准：无法联系患者，拒绝接受药学服务或死亡。

1.4 方法

药师按照行动计划的分工安排为观察组患者提供相应的药学服务。对照组患者仅给予常规宣教，参与基本信息登记、疼痛评估等。

1.5 评价标准

疼痛缓解评价[4]：采用数字评分量表，范围从0(无疼痛)到10(极度疼痛)。疼痛缓解程度以疼痛减轻程度的百分数作为标准，百分数=(A-B)/A×100%(A=药学干预前评分；B=药学干预后评分)。未缓解指百分数低于24%；轻度缓解指百分数为25%～49%；中度缓解为50%～74%；明显缓解为75%～99%；完全缓解指百分数为100%。疼痛缓解：中度缓解+明显缓解+完全缓解之和。

不良反应评价[5]：严重程度按以下标准分为三级：轻度为轻微症状，不影响治疗及日常活动；中度为相当不适而影响日常活动，患者自觉症状明显，但不影响药物治疗计划；重度：无法进行日常活动，需要停用止痛药物。

依从性评价[6]：采用Morisky量表评价患者的依从性。你是否有忘记服药经历？你是否有时不注意用药？当你自觉症状改善时，是否停药？当你服药自觉症状更坏时，是否曾停药？4个问题均为“否”，即为依从性好，1个及以上为“是”，则为依从性差。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 纳入对象比较

最终入组108例癌痛患者，两组性别、年龄、疾病状况、疼痛评分、不良反应及依从性程度均无差别(P>0.05)，具有可比性。

2.2 疼痛缓解情况

药学服务干预后，观察组的疼痛缓解程度明显优于对照组(χ2=7.505P<0.05)；两组疼痛缓解率分别为61.1%和35.2%，其差异有统计学显著意义，观察组显著高于对照组(χ2= 7.317，P<0.05)，见表1。

表1 两组患者疼痛缓解情况对比(例，%)

2.3 不良反应情况

患者主要不良反应有便秘、恶心呕吐、眩晕等，药学干预后，观察组不良反应程度较对照组降低(χ2=7.220，P<0.05)，见表2、3。

表2 两组不良反应情况/例

表3 两组患者不良反应程度对比/例

2.4 依从性情况

药学干预后，观察组依存性好38例，不好16例；对照组依存性好21例，不好33例。观察组的依从性明显高于对照组(χ2= 10.796，P<0.05)。

3 讨论

癌痛严重影响癌症患者，尤其晚期癌症患者的身心健康和生活质量。现如今治疗癌痛的办法越来越多，但仍有大量癌痛患者缺乏规范化癌痛治疗。另外，患者对阿片类药物的错误认知及其不良反应的恐惧是癌痛规范化治疗的主要阻碍因素。传统的癌痛治疗模式是医师为其经管的癌痛患者开具止痛药，医师关注点在患者本身的疾病，较少关注癌痛，对药物的关注则更少，而部分患者表达沟通能力不够又容易导致医师判断的误差[7]。因此，亟需为癌痛患者和医师之间的沟通架起一座“桥梁”——癌痛规范化药学服务。

我院药学部自癌痛规范化药学服务行动计划开展以来，截止到目前，共为31 位首次服用阿片类药物的癌痛患者做用药宣教，共为69位患者完成156次用药咨询。研究发现，患者的疑问主要集中在担心阿片类药物成瘾性及其不良反应、担心疾病的进展以及癌痛无法控制、阿片类药物的开具等，部分患者因癌痛长期未得到有效控制而产生焦虑，甚至抑郁。针对这些难治性癌痛患者以及特殊的癌痛患者，共开展家访4次。调剂药师在行动计划中发挥了重要的作用，共为57位患者建立了癌痛患者规范化药学监护跟踪表，完成了113次药学跟踪，本研究发现，部分癌痛患者居家服药仍存在爆发痛，主要发生在晚上，究其原因，大多是由于阿片类药物剂量不足所致，药师建议患者重新进行疼痛评估，调整剂量，对于伴有神经病理性疼痛的患者可增加普瑞巴林、加巴喷丁等辅助用药，对于骨痛的患者，可增加非甾体类抗炎药，还可使用氟比洛芬酯贴膏；最常见的不良反应是便秘，其次是恶心呕吐、头晕，对于便秘的患者，药师建议患者以预防为主，多饮水，多吃富含膳食纤维的食物，家中常备乳果糖、聚乙二醇等通便药物，对于恶心呕吐的患者，药师建议患者流质饮食，少食多餐，严重时可服用昂丹司琼等止吐药，对于头晕的患者，药师建议患者服药后的三小时内不要驾驶或从事高精密的工作，以卧床休息为佳。此外，本研究通过设组对比这项药学服务行动计划的效果，结果表明，观察组经过药学服务干预后，疼痛缓解程度、不良反应情况、患者依从性都有明显的改善，这与国内外的大量研究结果类似[8]。

综上所述，我院药学部开展的癌痛规范化药学服务行动计划取得了良好的效果，不仅为癌痛患者提供了专业服务，而且送去了人文关怀；在参与的过程中，药师本身，尤其是调剂药师，提高了专业水平和沟通能力，促进了药师工作的转型。