个体化康复治疗方案在不同严重度COPD患者中的应用

张秀彬,张敏英,刘惠荣,马 欣,刘 敏

(保定市第四中心医院,河北 保定 072350)

慢性阻塞性肺疾病(COPD,chronic obstructive pulmonary disease)是一种临床常见的慢性进展性肺部疾病,其主要特征为气流受限不完全可逆,该病经久难愈,易反复发作,可致患者慢性死亡[1]。我国现已进入老龄化社会,COPD的发病率呈明显升高趋势,且患病率随着年龄增高而上升[2]。COPD多因阻塞性肺气肿、慢性支气管炎等疾病发展而来,可导致呼吸性气腔扩大,破坏肺泡及支持组织的正常形态结构,进而导致气流受限,严重影响肺功能。COPD的病因尚不明确,多数学者认为与吸烟、空气污染、职业性粉尘、病毒感染、蛋白酶-抗蛋白酶失衡等多种因素有关。现阶段COPD尚无特效治疗手段,受不完全可逆气流受限进行性发展影响,患者肺功能也呈进行性下降,严重影响身心健康和生活质量[3]。肺康复治疗是改善老年COPD患者呼吸困难症状、提高运动耐力和改善生活质量的重要手段[4],可通过制定适用于不同病情及个体情况的康复治疗方案控制疾病进展,避免急性发作,改善生活质量,但何种康复治疗方案适用于不同病情严重程度的老年COPD患者目前尚缺乏相关报道。研究对保定市第四中心医院收治的老年COPD患者按病情严重程度分为COPDⅠ～Ⅲ级,采用不同肺康复治疗方案进行为期12周的治疗,比较其临床疗效,旨在初步探讨如何依据老年COPD患者的病情严重程度合理选择肺康复治疗方案,为临床防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月—2019年10月保定市第四中心医院收治的180例COPD患者为研究对象。纳入标准:①符合COPD诊断标准及分级标准[5],COPDⅠ～Ⅲ级;②符合相关检查及治疗适应征;③签署知情同意书。排除标准:①合并支气管扩张、支气管哮喘、肺间质纤维化、曾有肺部手术史、肺结核、肺癌等;②合并重要脏器功能不全、自身免疫性疾病、精神疾病、其他恶性肿瘤等;③存在康复治疗禁忌症。研究经医院伦理委员会审核批准。按病情严重程度分为COPDⅠ～Ⅲ级:COPDⅠ级:第1秒用力呼气末容积(FEV1,forced expired volume in one second)占预计值的百分比(FEV1%pred)≥80%,3D 磁共振动态增强(DCE-MRI,dynamic contrast-enhanced MRI)灌注表现见图1;COPDⅡ级:FEV1%pred介于50%～80%,3D-DCE-MRI灌注表现见图2;COPDⅢ级:FEV1%pred介于30%～50%),3D-DCE-MRI灌注表现见图3。所纳入的研究对象COPDⅠ级60例,设为Ⅰ级组,其中男24例,女36例,年龄42～85(62.03±9.56)岁;COPDⅡ级74例,设为Ⅱ级组,其中男25例,女49例,年龄43～84(61.90±9.72)岁;COPDⅢ级46例,设为Ⅲ级组,其中男17例,女29例,年龄41～88(62.32±10.13)岁。采用随机数字表法将上述各组分为对照组和干预组,各组患者性别、年龄等资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

图1 COPDⅠ级 MRI肺灌注图像Fig.1 MRI lung perfusion image of COPDⅠ

图2 COPDⅡ级 MRI肺灌注图像Fig.2 MRI lung perfusion image of COPD level Ⅱ

图3 COPDⅢ级 MRI肺灌注图像Fig.3 MRI lung perfusion image of COPD level Ⅲ

1.2 方法

对照组均给予常规COPD治疗:提供对症支持治疗,应用广谱抗菌药物防治呼吸道感染,酌情补液以纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱;症状缓解后改口服用药,连续12周。干预组在上述基础上给予个体化康复治疗:①个体化健康宣教:安排呼吸科专业护理人员每4周开展一次肺康复宣教,告知COPD相关知识,介绍肺康复理念及康复治疗的重要性和应用效果,及时答疑解惑,嘱患者戒烟,讲解坚持吸入治疗的必要性等。②步行训练:训练时步速控制在40～80步/min,持续步行15～20 min,以略感气促或心率加快为止,酌情提高步行速度和延长步行时间,心率达最大预计心率(以220-实际年龄)的60%为止。③呼吸训练:指导患者开展缩唇与腹式呼吸,每次锻炼10～15 min,每日锻炼3次;指导开展全身呼吸操训练,训练时依据患者实际耐受情况调整方案[6]。④肢体训练:安排专业人员指导开展上肢训练:每日2次哑铃训练,具体次数依据耐受情况调整;下肢训练:指导开展登梯训练,每日2～3次为宜,每次10～15 min,具体方案依据耐受情况而定。COPDⅠ、Ⅱ级患者接受步行训练、呼吸训练和上下肢体训练,COPDⅢ级患者因疲劳或呼吸困难等严重症状无法进行高强度运动,以有氧呼吸操训练、间歇性耐力训练或阻力训练(不愿或不能开展耐力训练时以阻力训练为替换方案)和神经肌肉电刺激方案为主。训练过程中密切监测患者心率、血氧饱和度等指标,持续12周后评估疗效。

1.3 观察指标

(1) 急性发作次数:判断标准[7]:短时间内有气促、咳痰、咳嗽、喘息加重等炎症恶化表现者视为1次急性发作。(2)肺功能:于治疗前和治疗12周后采用肺功能检测仪(德国Jaeger公司,MasterScreen Stuffision型)检测FEV1%pred。(3)呼吸困难程度:于治疗前后采用呼吸困难分级评分(mMRC,medicine research council scale)评估呼吸困难程度[8],评分高提示呼吸困难较严重。(4)运动耐力:于治疗前后测试6 min步行距离(6MWT,six-minutes wallk test)[9]:找到一平直走廊,于起始处、折返处分别设置红色线条标记、锥形标记,记录6 min内尽快所能走过的距离,6MWT越长提示运动耐力越佳。(5)总体状况及预后转归情况:于治疗前后进行BODE(B:BMI;O:obstructive;D:dyspnea; E:exercise)指数评分[10],评分越高提示总体状况及预后转归越差,标准见表1。

表1 BODE指数评分标准

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 COPDⅠ～Ⅲ级患者各组别急性加重发生次数比较

6个月内Ⅰ级、Ⅱ级患者各自干预组与对照组急性发作次数差异无统计学意义(P>0.05),Ⅲ级患者干预组急性发作次数显著少于对照组(P<0.05),详见图4和表2。

表2 COPDⅠ～Ⅲ级患者各组别急性加重发生次数比较次)Table 2 Comparison of the number of times of acute exacer-bations of COPD gradeⅠ to Ⅲ patients

图4 COPDⅠ～Ⅲ级患者各组别急性加重发生次数比较Fig.4 Comparison of the number of times of acute exacerbations of COPD gradeⅠ to Ⅲ patients

2.2 COPDⅠ～Ⅲ级患者各组别康复治疗前后效果比较

COPDⅠ、Ⅱ级患者各干预组FEV1%pred较治疗前升高(P<0.05),mMRC评分较治疗前显著降低(P<0.05),6MWT较治疗前显著增加(P<0.05),BODE指数评分较治疗前降低(P<0.05),且上述指标均优于各自对照组(P<0.05)。Ⅲ级患者干预组和对照组治疗后mMRC评分均较治疗前显著改善(P<0.05),但组间差异无统计学意义(P>0.05),治疗前后FEV1%pred、6MWT和BODE指数评分均无统计学意义(P>0.05)。不同严重度COPD患者各组别治疗前后评价指标比较见图5及表3。

表3 COPDⅠ～Ⅲ级患者各组治疗前后效果比较

图5 不同严重度COPD患者各组别治疗前后评价指标比较Fig.5 Comparison of evaluation indexes before and after treatment in differentgroups of COPD patients with different severity

3 讨论

肺康复(PR,pulmonary rehabilitation)是COPD患者临床治疗的重要环节,也是稳定期COPD管理的重要策略,既往研究证实采用肺康复干预策略能提高COPD患者肺功能,减轻其慢性呼吸困难程度,缓解负性情绪,增强肢体肌肉功能[11]。美国胸科学会联合欧洲呼吸学会将PR定义为一项在全面评估基础上实施的综合性干预模式,以提高慢性呼吸道疾病患者身心健康水平并促进其长期从事康复锻炼为目的[12]。文献[13]认为PR是缓解COPD症状,提高患者运动能力和改善生活质量的最有效非药物干预手段,实施肺康复训练有助于改善COPD患者肺功能、血气指标与生存质量。但PR在实际应用中仍有诸多问题亟待解决,不同病情严重程度的COPD患者采取何种康复治疗方案能最大程度提高疗效和改善生活质量目前仍无定论,个体化康复治疗方案是否能改善老年COPD患者BODE指数有待证实,实施PR策略时指导开展体能训练是否疗效更好以及重度COPD患者能否接受包含体能训练的肺康复也待进一步明确。鉴于此,此次研究以COPD患者为研究对象,探讨适用于不同病情严重程度老年COPD患者的个体化康复治疗方案,比较不同干预方案的临床疗效,为临床治疗提供理论依据。

目前普遍采用的肺康复治疗方案主要有健康宣教、运动锻炼(包括耐力训练、阻力训练、神经肌肉电刺激、呼吸训练等)和提供精神支持3个方面。既往研究证实COPD患者普遍存在虚弱、肌肉废用、肌肉耐力下降与氧化能力降低等现象[14]。运动锻炼有助于提高肌肉力量,降低其易疲劳性,同时能提高肌肉氧化能力及耐力。因此。运动锻炼是肺康复治疗中的重要环节和核心内容,可提升临床治疗效果。研究发现,6个月内COPDⅢ级患者干预组急性发作次数显著少于对照组,Ⅰ级、Ⅱ级患者组间无明显差异。这表明个体化康复治疗对于减少COPDⅢ级患者急性发作次数有显著作用,而对COPDⅠ级、Ⅱ级患者急性发作次数无明显影响,这可能与干预组所接受的个体化健康宣教有关,经过针对性宣教能提高COPD患者对自身疾病的认知水平,提高治疗依从性及配合度,在一定程度上维持病情稳定,进而减少急性发作。虽仅对COPDⅢ级患者急性发作次数有显著作用,但有研究指出对于不同严重度的COPD患者,无论采用何种康复治疗方案,加强健康宣教均能减少急性加重发生次数,这对于延缓肺功能恶化和改善生存质量有积极意义。研究在对干预组患者实施肺康复宣教的同时也采取了包括步行训练、呼吸训练、呼吸操训练和肢体训练等运动锻炼,并且针对不同严重度患者的实际情况在设计康复治疗方案时遵循科学合理、个体化的原则,做到因人而异,以提高干预效果。步行训练是一种简单易学的有氧运动训练,有利于恢复COPD患者自主神经功能,增强其运动耐力;呼吸训练和呼吸操训练利于重建呼吸模式,改善呼吸肌肌力及协调性,提高肺泡换气量和膈肌活动度,降低呼吸时造成的能量消耗,缓解呼吸困难程度,并改善肺功能[15]。缩唇呼吸能增加气道内压及气体呼出量,降低残气量,因而有助于改善肺循环及呼吸困难症状。腹式呼吸则能协调腹、膈肌运动,提高膈肌收缩效率,且适用于病情较严重的COPD患者。研究结果显示,治疗后COPDⅠ、Ⅱ级患者中干预组的肺功能指标、呼吸困难程度、运动耐力和总体状况均较治疗前改善,且优于各自对照组,这表明对COPDⅠ、Ⅱ级患者实施包括健康宣教、步行训练、呼吸训练和上下肢训练能提高肺功能,改善呼吸困难症状,提升运动耐力,降低死亡风险并改善健康相关生活质量。但研究发现COPDⅢ级患者治疗前后仅呼吸困难程度有显著改善,提示对其开展有氧呼吸操训练(缩唇呼吸、腹式呼吸等)、间歇性耐力训练或阻力训练和神经肌肉电刺激具有可行性,是适用于病情较重COPD患者的康复治疗策略。由于COPDⅢ级患者治疗前后FEV1%pred、6MWT无显著改善,故该组患者BODE指数的变化亦无统计学意义。

综上所述,对不同病情程度COPD患者实施个体化康复治疗可减少病情急性发作次数,改善COPDⅠ、Ⅱ级患者肺功能、呼吸功能、运动耐力和预后转归,改善COPDⅢ级患者呼吸困难状况,提示个体化康复治疗在不同严重度老年COPD患者的治疗干预中可发挥积极作用。但此次研究持续时间较短,样本量有限,因而存在一定局限性。日后可扩大样本量,适当延长随访时间,探索适用于不同严重度COPD患者的更细化、更有针对性的康复治疗策略,同时充分重视并发挥中医药在COPD康复治疗中的作用,并可致力于研究远程PR在COPD患者中的应用价值,以提高COPD患者的治疗效果。