导师制、反馈教学以及团队学习的教学法在内分泌科进修医生带教中的实践及探索

臧丽

解放军总医院第一医学中心内分泌科，北京 100853

内分泌疾病谱广，包括糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病、性腺疾病、下丘脑垂体疾病、骨代谢疾病、其他代谢性疾病等，其中糖尿病、甲状腺疾病、高尿酸血症的患病率逐年攀升，已成为危害我国国民健康的几大慢性代谢性疾病，院内院外、基层联动对此类慢性代谢性疾病进行规范的综合长期管理对提高国民健康和生活质量至关重要；性腺疾病、下丘脑垂体疾病等发病率不高，但对患者生活质量影响较大，基层医生对此类疾病的认识不足，加之基层医院对上述疾病诊断所需的相关实验室检查及功能试验不能开展，导致上述疾病的漏诊、误诊、误治率较高。我国大部分患者就诊在基层医院，提升基层医院医生的诊治水平和检测水平是提高我国内分泌代谢性疾病综合诊治和管理水平的重要途径。基于此，基层医院每年选派大量进修医生到国内高水平三级甲等医院进修，以期将这些医院的先进诊治理念带回去以提高当地医院的诊疗水平。作为全国知名的内分泌专科，解放军总医院第一医学中心内分泌科每年招收40余名来自全国各地的进修医生，并为提高进修医生的临床诊疗及科研水平进行了大量探索，近期实行的导师制、反馈教学及团队学习的教学法取得了较好的效果。

1 内分泌科进修医生现状及需求

解放军总医院第一医学中心内分泌科进修生的来源主要分为：①既往无内分泌科，医院要规划建立内分泌科而派出其他科室骨干进修；②随着国人生活水平的提升，糖尿病近年发病率猛增，医院的老年病科、保健科、综合科、肿瘤科等派出非内分泌专科医生进修；③既往医院有内分泌科，但主要病种为糖尿病和甲状腺疾病，科室需要拓展病种、开展新业务而派出科室医生到进修；④既往医院有成熟的内分泌科，需要进一步增加临床实践能力而派出科室医生到有较高水平内分泌科的医院进修。上述进修医生学历层次以及医院来源的差异导致其基础理论知识差异较大，每年进修医生入科考试成绩的较大差异就是最明显的体现。进修医生的来源不同，也决定了其进修目的不同，有些医生限于医院等级及医院实验室检测的限制重点学习糖尿病及甲状腺等常见疾病的综合管理；有些医生所在医院有较好的内分泌科疾病诊治基础，为学习疑难罕见病的诊治而来；而有些医生为筹备当地医院的内分泌科而来，重点学习的是科室的综合管理及实验室筹建。基于不同基础及不同需求的进修医生采用统一的带教模式显而易见不合时宜，对新报到进修医生进修基础摸底，并仔细询问其进修目的及需求，进而采取不同方向导师带队、反馈教学联合团队学习的方法更贴近进修医生实际，满足个性化的进修需求。

2 导师制带教方法的实施及成效

导师制“Tutorial”，主要是指的是有资质的导师一定期间内对个别学员实施单独指导的一种教学方式。导师制起源于14世纪的英国，由牛津、剑桥率先提出并应用，随后在伦敦大学及其他许多高校中大力推广，在目前我国部分院校本科生教学以及医院的住院医师规范化培训工作中应用，取得较好效果。解放军总医院第一医学中心内分泌科将导师制引入进修医生带教的探索和实践过程中，取得了良好的效果。进修生入科后教学秘书首先对进修医生进行入科考试，统计各进修医生的学历、医院等级、医院内分泌科病种开展情况、进修需求，最后根据上述统计结果将进修医生分为基础组、提高组、科研组和综合管理组；相应的内分泌科有带教资质的医生分为基础导师组(主管医生)、提高导师组(主诊医生)、研组(研究生导师)和综合导师组(行政主任、副主任、护士长及实验室主任)。基础组主要以糖尿病、甲状腺疾病、高尿酸血症、血脂紊乱、继发性高血压的诊断、鉴别诊断及规范化治疗为主要学习内容。提高组在兼顾基础医疗工作的同时重点收治下丘脑-垂体疾病(功能性垂体瘤、生殖细胞瘤、垂体炎、垂体柄中断综合征等)、性腺疾病(高促及低促性腺激素性性腺功能减退症、中枢性及外周性性早熟、两性畸形)、肾上腺疾病(原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、先天性肾上腺皮质增生症)、其他代谢性疾病等疑难疾病为主；葡萄糖钳夹技术评估患者胰岛素抵抗程度、动态血糖监测与胰岛素泵精确降糖、干细胞治疗糖尿病、岩下窦分段采血诊断库欣综合征、肾上腺静脉分段取血诊断肾上腺疾病、多种影像学检查联合诊断胰岛素瘤、脉冲泵治疗低促性腺激素性性腺功能减退症等是我科开展的较为有效的新技术、新业务，提高组进修医生在进修过程中可在带教导师的引导下学习相关的原理、方法及结果判断。科研组在完成基础医疗工作的同时在导师带教下整理科室既往临床资料，完成1篇回顾性论文的撰写，在论文撰写过程中带教老师应严格把关，使文章语言顺畅、主线清晰、层次分明，并且要严把质量关，要求数据真实、完整。综合组多为3个月短期进修学员，在一名科室副主任担任导师的带领下了解科室的各项规章制度、医疗规范、相应设备的购置使用以及实验室相关仪器的购买、质控管理等。所有进修医生都需在科室教学秘书的带领下学会文献检索方法并提高文献阅读能力，如给进修医生讲解数据库的应用，利用关键词检索文献、组合关键词筛选文献，如何进行全文传递，并要带领进修医生阅读文献，教其如何快速或精细阅读文献并筛选文中精华为己所用。进修医生和带教导师实行“双向选择”互相配对，进修期间导师对学员进行“一对一”指导的教学方法，做到临床带教手把手、每月4次临床知识点串讲、每月1次经管病例汇报总结并进制定下一步学习目标。通过分层导师带教的模式能够更好的满足不同进修医生的需求，并做到有针对性循序渐进的教学，使进修医生的知识体系更加牢固，也避免了“有人吃不饱有人嫌饭不好”的状态。有些进修医生在学习过程中进步较快，既往的分组和带教导师不能满足需求可以根据自身情况更换分组和带教导师。总之，进修医生的自身水平和需求是分组的基本原则，满足进修生的个性化带教需求是导师制的核心目标。

3 反馈教学法的实施及成效

目标反馈教学(objective-feedback modes of instruction)是一种基于布卢姆的掌握学习理论的以目标反馈为基础的教学方法，该教学方法能够将多种教学及评价方法在整个教学活动中贯穿，并定期反馈。进修医生每月初根据自己基础水平和带教导师一同制定学习计划和目标，每月末进行自我总结并与月初制定的目标对比，总结与分析本月工作中存在的问题与得失，积极反馈给带教导师，带教导师根据带教医生提出的问题进行详细解答，并针对本月的学习目标进行回顾性总结分析并梳理本月的学习要点和难点，以达到“目标反馈”的目的。以此类推，半年和满一年时进修医生和带教导师再分别进行一次目标反馈，以期达到对临床知识归纳总结、梳理思维、拔高提升的目的。通过目标反馈教学，进修医生夯实了基础理论，并及时查找自身存在的短板进行有效提升。

4 团队学习法的实施及成效

基于团队学习(team based learning,TBL)的教学法是一种以团队为基础的，基于问题的启发式教学模式，由Michaelsen 等于2002 年正式提出。经过多年的发展和提炼，TBL 的应用由自然科学和商务科学领域已经拓展到医学领域，在美国、加拿大等发达国家已被广泛接受和采用。目前，TBL 教学法在国内很多高等医学院校专业课程教学中也取得了一定的效果。解放军总医院第一医学中心内分泌科在进修生带教过程中也参照了TBL 教学法，效果显著。内分泌科的某些疾病需要层层剥笋才能方见始终，如低血钾、性腺功能减退症、两性畸形的鉴别诊断等，带教导师应引导进修医生学会抽丝剥茧的对待具有相同症状的一大类疾病，层层解开疾病迷雾，而非用自己熟知的疾病套用在患者的诊断。因此带教查房前带教导师需结合内分泌科门诊和病房工作中的常见病或疑难病，选择具有代表性的临床病例，启发进修医生的临床思维和独立思考能力，同时需设置一系列针对性问题提问以启发进修医生进行思考和团队合作。进修医生需根据带教导师预设的相关病例及问题，分组上网查阅相关书籍并搜索相关文献，理清病例特点，分组针对疾病诊断、鉴别诊断及治疗方案进行讨论，准备小组发言材料，通过鉴别诊断的分析过程充分训练进修医生的批判性思维和横向思维能力，最后由带教导师负责引导及最终点评分析，并逐个评论进修医生的讨论结果、分析发言中优缺点，然后对病例进行总结，指出重点、难点，为其释疑解惑，进而总结这一大类疾病的诊断及治疗方案，解读针对该疾病的最新研究进展。通过提出问题、解决问题、总结问题这一过程能够进一步强化进修医生对理论知识的掌握、理解与应用。通过TBL教学法，大部分结业的进修医生都养成了通过最简单的病史、查体及实验室检查入手初步筛查疾病再有目的地选择下一步诊断和治疗的思维模式，能够合理的综合运用基础理论知识发现临床现象，进行清晰、系统的分析，作出符合实际的判断并提出恰当处理方法的能力，这也是医生在临床工作中最重要的素质，进修医生学习的根本所在。

总之，近年来医生对内分泌科进修的需求增加，但进修医生医疗水平参差不齐，教学医院应重视进修医师的教学和培养，联合导师制、反馈教学以及团队学习的教学法能够满足不同水平、不同需求进修医生的要求，更好地完成既定进修任务，提高当地医院内分泌的诊疗水平。