妊娠早期复杂心脏病超声筛查的研究进展

杨水华，梁蒙凤

（广西壮族自治区妇幼保健院超声科 广西 南宁 530000）

1 妊娠早期复杂CHD筛查的意义

先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）是指胚胎时期心脏及大血管的形成障碍或发育异常而引起的心脏结构异常。CHD 是胎儿最常见畸形，诸多复杂CHD 可短期内死亡或必须短期手术治疗，存活者生活质量亦受不同程度的影响。目前国内外胎儿复杂CHD 的筛查为中孕期超声检查，由于妊娠早期复杂CHD 合并严重遗传异常概率高，且胎死宫内发生率高，因此早孕与中晚孕筛查出的复杂CHD 类型及发病率不一致[1]，诸多研究表明妊娠早期胎儿超声心动图对复杂CHD 有较高的检出率[2]，且染色体异常，以及合并其它系统严重结构畸形的胎儿更容易被发现，进而更多的复杂CHD 在妊娠早期终止妊娠。

2 妊娠早期复杂CHD的超声筛查方法

目前复杂CHD 的产前超声诊断大多限于中孕期，阴道探头的出现为复杂CHD 的早期超声筛查成为可能。Grembruch 等[3]率先通过经阴道超声诊断1 例11 周的完全性房室间隔缺损胎儿。此后，早期经阴道超声倾向用于高危胎儿复杂CHD 的筛查，Yagel 等[4]报道在孕11 ～12周时经阴道超声对胎儿复杂CHD 的检出率可达95%，而到了13～15周，检出率上升到100%，但经阴道探头成角受限，且易受胎儿姿势影响，检查时间延长，孕妇接受度低，因此并未广泛开展。近年来，已有阴道超声用于8 ～11 周复杂CHD 的筛查的研究，此时四腔心显示率高达52%[5]。

Carvalho 等[6]较早应用经腹筛查妊娠早期复杂CHD，认为经腹部超声足以在正常情况下评估心脏的基本解剖结构，且对复杂CHD 的诊断准确率可达73.3%。Rasiah 等[7]回顾分析显示经腹部早期超声筛查复杂CHD 的特异性接近100%，敏感性85%，与经阴道超声对比更为敏感，但腹壁较厚或瘢痕者对诊断影响较大。

近年来，不少超声新技术应用于妊娠早期复杂CHD 的筛查，如容积超声在妊娠早期对胎儿心脏的应用，研究显示应用4D 超声心动图采用STIC、TUI 和彩色多普勒成像可有效显示复杂CHD 诊断所需的切面，应用在在高危人群中，筛查11 ～13+6周胎儿复杂CHD 的敏感度为91%，特异度为100%[8]，此外容积超声对复杂CHD 大血管异常的空间定位，可增加如胎儿右室双出口手术入路的诊断准确性[9]，从而有助于产前咨询。然而，由于受新技术和筛选方法的相关成本、获取和培训等的限制，检测率并没有显著提高，且该检查方式依赖于胎儿四腔心切面的成像图像质量，成像条件相对高[8]。

3 妊娠早期超声筛查复杂CHD类型

妊娠早期主要采用三切面筛查法用于复杂CHD的筛查，为腹部横切面、彩色多普勒四腔心切面、彩色多普勒三血管气管切面。可以筛查出诸多胎儿复杂先心病，主要是表现为四腔心切面异常、三血管气管切面异常、四腔心及三血管气管切面均异常的复杂CHD，如单心室、二尖瓣闭锁、三尖瓣闭锁、完全型房室间隔缺损、三尖瓣下移畸形、法洛四联症、肺动脉闭锁、永存动脉干、右心室双出口、大动脉转位、主动脉弓缩窄、主动脉弓离断、左心发育不良综合征、右心发育不良综合征、先天性半月瓣缺如等。Rossi 等[10]回顾性分析50%～99%的功能单心室、完全性房室间隔缺损、左心发育不良综合征、法洛四联症、右室双出口、大动脉转位可在早孕期检出，甚至对于主动脉缩窄早期检出可高达49%[11]。

Edgar 等[12]汇总了多项研究结果，总结出早孕期可检出复杂胎儿CHD 类型与上述相似，但对于早孕期室间隔缺损、轻度Ebstein 畸形、轻度肺动脉狭窄、心脏肿瘤、心肌肥大、左心室纤维弹性病及肺静脉异位引流等常难于检出，因为其早期四腔心切面及三血管气管切面超声图像往往难于发现异常。且部分CHD 为进展性疾病，妊娠早期心脏超声筛查可表现为正常，如法洛四联症、主动脉弓缩窄、肺动脉狭窄、左心发育不良综合征等，到中晚孕才发生心脏结构及血液动力学改变，因此国内外专家共识为妊娠早期筛查复杂先心病有必要，但不能替代中孕期胎儿超声心动图检查。

4 妊娠早期胎儿超声软指标与复杂CHD的关系

软指标作为筛查胎儿非整倍体重要指标已普遍开展，NT 作为妊娠早期重要指标之一，近年来研究表明NT 增厚还与胎儿复杂CHD 密切相关，研究显示NT 增厚会增加复杂CHD 的风险，且随着NT 厚度的增加而增加。在非整倍体胎儿中，NT 值在第99 百分位数以上，可预测胎儿复杂CHD 检出率为23%[13]。在NT 为第95 及第99 百分位数时，检出率分别为37%及31%[14]。Clur 等[18]总结多项研究表明在染色体正常的胎儿中，复杂CHD 的发生率随NT 厚度的增加呈指数上升，认为NT 厚度可作为预测复杂CHD 重要指标。

早孕期静脉导管（DV）A 波缺失或倒置与复杂CHD 有着密切的关系[15]。有分析指出，在不参考NT厚度的胎儿中，DV 预测复杂CHD 的敏感性和特异性分别为50%和93%，NT 正常者其预测复杂CHD 的敏感性和特异性分别为19%和96%，NT 增厚者预测其敏感性和特异性分别为83%和80%[16]。因此，DV 可作为妊娠早期胎儿复杂CHD 筛查的重要间接指针，但常需结合其它指标来预测早期复杂CHD。

三尖瓣反流（TR）在胎儿心脏检查中是相对常见现象，妊娠早期轻度TR 是一过性的良性表现，在正常胎儿中发生率约7%，TR 正常胎心中复杂CHD 发生率可达1.6%，因此TR 独立作为一参数评价复杂CHD 并不理想[17]，在染色体正常的复杂CHD 胎儿中，TR 发生率高达46.9%，早期评估TR 可以提高筛查胎儿复杂CHD 的能力[18]。NT 增厚和静脉导管A 波倒置可预测大约47.1%复杂CHD，然而，NT正常时，DV 只能预测大约20%复杂CHD，联合NT、DV、TR 可预测约66.6%复杂CHD[19]。此外，妊娠早期胎儿肺静脉A 波倒置是预测左心系统畸形的早期重要标志，NT、DV、TR 联合肺静脉频谱评估时，复杂CHD 早期预测率可达83.3%[20]，因此妊娠早期结合肺静脉频谱，可显著提高复杂CHD 的检出率。

5 妊娠早期超声筛查复杂CHD对其遗传学病因研究的意义

以往复杂CHD 难以在妊娠早期被准段，限制了其病因学的研究。诸如21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征、22q11.2 缺失等常见的染色体异常与复杂CHD 关系确切，除此之外，基因拷贝数变异常常是胎儿综合征和早期致死的主要原因[21]，然而在妊娠早期复杂CHD的基因拷贝数变异的研究还不充分，其证据多来自于中晚后，由于妊娠早期CHD 诊断的限制，因此对妊娠早期复杂CHD 相关的基因拷贝数变异病因还缺乏充分了解。

排除染色体或基因拷贝数变异的问题，基因及其表达就起着至关重要的作用，组织的形成与器官的发育涉及到多种基因在不同时间和空间上的顺次表达，基因表达在体内存在着明显的时间和组织特异性[22]，孕早期基因的正确表达是器官正常发育的分子基础，因此分析妊娠早期复杂CHD 基因表达有利于了解胚胎心脏发育的病因学机制。

6 小结

妊娠早期复杂CHD 超声筛查，使胎儿有创性遗传学检查的时间关口前移，提高了胎儿染色体遗传、基因异常及解剖结构畸形的早期检出率，便于更好地指导早期产前咨询、选择性减胎、及早期的病因学研究，减轻孕妇及家庭的身心负担。