甲状腺滤泡癌伴纵隔淋巴结、颈椎多发转移1例并文献复习*

王 松，张炳洲，刘艳红，陈 泳，敖亚洲

承德医学院附属医院甲状腺外科,河北承德 067000

甲状腺滤泡癌(FTC)与甲状腺乳头状癌(PTC)合称分化型甲状腺癌(DTC)，但FTC较PTC临床少见，发病率仅为10%～15%[1]。FTC因其血供丰富，常可通过血行转移发生远处转移，多转移至骨和肺[2]。多数FTC病例病情的发展相对缓慢，一旦发生骨、肺等远处转移则此患者预后较差[3-4]。结合本院收治的伴远处转移的FTC病例资料对FTC的临床特点，治疗方式及预后进行讨论，以积累宝贵的治疗经验。

1 临床资料

患者，女性，62岁，主因“发现右颈部肿物16年”入院。患者入院前因“颈部不适、双上肢麻木”就诊于本院脊柱外科，查颈椎MRI提示C6椎体压缩性改变，椎体向周围膨胀性改变，相应层面脊髓受压。C5～6椎间隙变窄。甲状腺明显增大，甲状腺恶性肿瘤不除外。患者又就诊于本科门诊，以“甲状腺肿物，颈椎转移”收入院。查体：气管左偏，右侧甲状腺Ⅲ度肿大，右叶甲状腺可触及约10.0 cm×9.0 cm肿物，质韧，边界清，表面光滑，无触痛，可随吞咽上下活动；右颈部Ⅱ、Ⅲ区可触及约8.0 cm×3.0 cm似融合淋巴结，左颈Ⅳ区可触及约2.0 cm×2.0 cm淋巴结，质韧，边界不清，活动度差。左上肢、左下肢麻木，疼痛，肌力Ⅳ级，肌张力正常。辅助检查：(1)超声显示，甲状腺右叶正常腺体结构消失，内多发融合结节，大小约10.0 cm×5.0 cm×8.0 cm。左叶囊实性结节，最大结节大小约1.7 cm×1.2 cm×1.5 cm。双侧颈部数个高回声结节，部分结节可见液化，淋巴门样结构消失。提示右侧叶甲状腺结节，甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)5级。左侧叶甲状腺结节，TI-RADS 3级。双侧颈部多发肿大淋巴结,考虑癌转移(图1)。(2)甲状腺、肺部CT平扫及强化：双侧甲状腺肿物，双肺结节，颈部及上纵隔多发肿大淋巴结。(3)颈椎MRI：C6椎体压缩性改变，椎体向周围膨胀性改变，相应层面脊髓受压。C5～6椎间隙变窄(图2)。(4)全颈椎CT三维重建：颈椎不稳，C6椎体改变，相应水平椎管狭窄。(5)颈椎正侧过伸过屈位：颈椎不稳，C6椎体骨质破坏。(6)肿瘤标志物：甲状腺球蛋白(Tg)>500 ng/mL。喉镜未见明显异常。局部麻醉下行超声引导下右叶甲状腺肿物穿刺活检，病理回报：嗜酸性细胞腺瘤(图3)。术前诊断：(1)甲状腺肿物(双侧叶)：癌待查；(2)双颈部淋巴结肿大：转移癌待查；(3)C6椎体破坏：癌转移待查；(4)纵隔淋巴结肿大：癌转移待查。美国东部肿瘤协作组体力状况评分：3分。结合目前检查肿瘤未侵及气管、食管颈部血管等重要组织及器官。请脊柱外科专家会诊认为，目前颈部椎体已遭到破坏，颈椎不稳，即使颈椎行手术治疗，不能根治，可能会再次复发，严重造成四肢瘫痪、呼吸困难等，甚至危及生命。向家属交代病情及治疗方案，家属要求先行甲状腺手术，再行颈椎手术。在全麻下行甲状腺全切除术+双侧颈部淋巴结清扫术，术中可见右侧颈部Ⅱ、Ⅲ区肿大淋巴结，未侵及周围组织及器官。术中冰冻回报：(双侧叶)结节性甲状腺肿伴腺瘤。右颈Ⅳ区6枚淋巴结可见异形甲状腺结构，2枚淋巴结脉管内癌栓。术后病理：(右叶及峡部)FTC(图4)。(左叶)结节性甲状腺肿伴腺瘤。免疫组化：甲状腺转录因子1(+)、角蛋白19(+)、降钙素(-)、Tg(+)嗜铬粒蛋白A(-)、突触素(-)、细胞增殖指数Ki-67(5%)、B淋巴细胞瘤-2(+)、细胞周期蛋白(+)。

图1 甲状腺彩超表现

图2 术前颈部MRI表现

图3 术前穿刺病理图片

图4 甲状腺术后病理图片

淋巴结病理显示，右颈ⅡA区可见2枚淋巴结，其中1枚癌转移，另见3枚癌结节；ⅡB区可见5枚淋巴结均为未见癌转移；Ⅲ区未见淋巴结，见3枚癌结节；Ⅳ区可见3枚淋巴结，其中3枚癌转移，见4枚癌结节；ⅥA区仅见1枚癌转移淋巴结，另见5枚癌结节；ⅥB区仅见2枚癌结节。左颈Ⅱ区可见2枚淋巴结，均未见癌转移；Ⅲ区可见1枚淋巴结，未见癌转移；Ⅳ区可见5枚淋巴结，其中1枚癌转移；Ⅵ区可见6枚淋巴结，均未见癌转移。预后：尽管术中及术后给予颈托保护等措施，但是患者术后仍出现四肢瘫痪、大小便失禁等症状。复查颈椎MRI提示颈部椎体受压较术前明显。转入本院脊柱外科行手术治疗，因经济原因术后拒绝行脊柱手术及131I治疗，仅口服左甲状腺素钠片的内分泌激素抑制治疗。术后2月复查颈椎MRI:C5～6椎体及部分附件骨转移，继发C6病理性骨折，椎管变窄；C3～6水平脊髓异常信号，较术前范围增大。

2 讨 论

近年来，甲状腺癌的发病率逐渐上升，成为最常见的恶性肿瘤之一[5]。FTC是约占甲状腺癌发病率的10%，以血运转移为主，易发生远处转移，其侵袭性、转移率及病死率均高PTC[6]，好发于50岁以上女性患者[1]。FTC常无明显临床症状，多因超声体检发现单发结节就诊，或因伴远处转移出现相关临床症状时就诊，较少出现双侧及隐匿病灶。术后远处转移率为7%～23%，转移部位以骨、肺、脑部等部位多见[1]。有研究指出，10%～15%的病例可出现远处转移，最常见的部位为肺及骨，其次为脑、肝及皮肤等[7]。本例患者甲状腺肿物病史多年，因无明显憋气、吞咽困难等症状未行任何治疗，出现颈部转移压迫脊髓引起上肢麻木等症状后就诊于脊柱外科才发现颈部肿物为甲状腺癌，导致错过了最佳治疗时机。所以一旦发现甲状腺单发结节，不除外甲状腺腺瘤或腺癌时，一定要引起足够重视，进行全面的查体及完善相关检查，当高度怀疑FTC时，建议住院手术治疗，病理确诊，以免耽误病情出现远处转移。

甲状腺彩超是评估甲状腺肿物的最常用辅助检查。而FTC与甲状腺滤泡腺瘤(FA)在彩超征象上表现相似，经验不足的超声科医生容易误将FTC诊断为FA。但覃业志等[8]认为FTC 与 FA 在二维超声上的表现是有不同之处的，典型的FTC 主要表现为边界不清、形态欠规则、无细晕(包括无晕和不规则晕)、内部回声不均匀、有钙化(主要存在粗大钙化)、以实性为主的结节，而FA 的常表现为边界清、形态规则、有细晕、无钙化、实性为主的结节。因此，超声在鉴别 FTC 与 FA 上具有一定的诊断价值。ZHANG等[9]研究认为FTC常表现为晕环薄厚不均或晕环不完整，而细晕则多见FA 中，可能是因为FTC包膜被肿瘤细胞浸润而引起反应性纤维增生所致。本病例中甲状腺彩超提示右侧正常结构也消失，可见多发低回声结节相互融合分界不清，回声不均匀，无细晕，符合FTC的超声表现，术后病理也证实为FTC。

CT及MRI等检查也是术前进行准确评估的重要手段。研究报道一部分FTC患者可发生远处转移，骨转移发生率为7%～28%[10]。滤泡癌主要经血行转移，一旦甲状腺原发病灶怀疑为FTC或以其他器官为首发的怀疑FTC的患者要行全身骨显像、CT、MRI等相关检查进行全面评估。汪长银等[11]报道一位老年女性患者，既往有甲状腺腺瘤病史，甲状腺肿大，因左胸痛行甲状腺静态显像检查时发现甲状腺及左胸部团状放射性聚集区，进一步行全身骨显像发现胸椎、腰椎、髂骨、肋骨、股骨等广泛转移，术后病理回报FTC。苗忠莹等[12]报道了一例颅骨甲状腺癌转移首发的患者，术中病理显示，双侧甲状腺结节性甲状腺肿，(中央区)淋巴结可见癌转移。术后病理回报：右侧FTC，左侧甲状腺乳头状微小癌，中央区淋巴结可见癌转移，考虑FTC来源。本例患者术前肺部CT提示纵隔多发肿大淋巴结，转移癌不除外。双肺结节，转移癌不除外。颈椎正侧位片提示颈椎不稳。颈椎MRI提示椎体及附件破坏，锥体压缩骨折。虽无腰腿部疼痛，需行甲状腺全身骨显像，考虑患者家庭经济状况未行全身骨现象检查。目前资料表明，患者已出现多处远处转移，虽然预后较差，但是经过手术等治疗，可控制病情的发展，延长患者的生命。

因FTC与PTC同属DTC，但是目前对于FTC的治疗和预后并未得到统一的认识。BAN等[13]认为PTC易通过血行转移，侵袭性较PTC强，主张限于一侧腺叶内的FTC也应行甲状腺全切术。赵静等[14]认为甲状腺全切术后并发症较大，喉返神经损伤及甲状旁腺的损伤等会严重降低患者的生活质量，增加经济负担，通过对84例FTC患者的术后随访后认为单侧腺叶+峡部对于患者更有利。FTC对131I的敏感性最强，大部分的转移灶保留了摄碘功能，因此131I治疗是治疗FTC的残余原发灶及转移灶的有效手段。131I治疗的一般原则是先行甲状腺全或次全切除术，以增强转移癌对碘的浓聚，然后行131I治疗。WOODRUM等[15]认为131I治疗是DTC综合治疗的手段之一，可治疗复发或转移癌。单发远处转移灶时，可手术切除转移灶辅以术后131I治疗的方法，可达到较好的治疗效果[16-17]。若为多发性转移时，则应首选131I 治疗，可以有效降低血清Tg水平，缓解疼痛并改善患者的生活质量。LEE等[18]认为出现骨转移患者的生存率明显低于肺转移及淋巴结转移者，主要因为骨转移灶对131I摄取差。赵昆等[2]对1例PET-CT提示甲状腺癌伴右颈深部、右锁骨上下及上纵隔多发淋巴结转移，肝脏及门腔静脉间、脾脏多发异常结节(考虑转移)，脊牲、胸骨、髂骨及股骨等部位可见放射性浓聚影(考虑弥漫性骨转移)，骨髓穿刺病理查见癌细胞(考虑来自甲状腺)不能耐受手术的患者术前给予131I治疗1次，肝功能明显恢复，成功实施了全甲状腺切除术。认为术前尝试给予131I治疗可为一种新的辅助治疗手段，可能控制原发灶和转移灶的发展，争取手术机会，为术后系统的131I治疗创造条件。本例患者因为患者出现颈椎转移，行甲状腺全切是必要的。考虑患者已出现颈椎椎体多处转移、肺转移、纵隔淋巴结转移等，尤其是颈椎转移、椎体骨折，颈椎不稳，术后脊髓受压严重，出现四肢瘫痪等严重并发症。初步决定治疗方案为与脊柱外科联合手术，即先行甲状腺全切及颈部淋巴结清扫术，再行颈椎相关手术，术后依据病理结果决定是否行131I治疗。患者家属考虑手术时间长、相关费用高，决定先行甲状腺手术治疗。术后出现脊髓压迫症状加重，四肢瘫痪等。患者家属放弃进一步治疗，自动出院回家。赵昆等[2]提出术前先进行一次或多次131I治疗后甲状腺病灶、颈部淋巴结及转移灶等可以变小，再进行手术可以减少围术期风险，但是目前相关报道较少。FTC骨转移好发于中轴骨及四肢长，骨颈椎转移的病理性骨折及脊髓压迫对于患者的预后更加不利。瘤体直径大于4 cm明显影响患者的预后[19]。赵静等[14]对105例FTC进行分析后认为FTC的复发和转移大多数发生于术后5年内，术后5年内应该密切随访，5年后应该定期复查。对于已经发生远处转移尤其是骨转移的患者的预后效果更差，本例患者术后2个月复查颈部转移虽未见明显加重，但是长期随访来看，预后极差。

结合本病例及相关研究，对于伴远处转移的FTC术前完善相关检查，全面评估患者全身情况，应联合多学科专家结合患者时机情况制订个体化治疗方案，可减少术后并发症、提高生活质量、延长生存期。