关节镜联合除湿通痹合剂治疗膝关节痛风性关节炎30例临床观察

王 涛 唐晓霞 夏煜博 王 欣 罗 文 郭 英*

1.云南中医药大学第三附属医院/昆明市中医医院，云南 昆明 650011;2.昆明市中医院呈贡院区急诊科，云南 昆明 650500

痛风性关节炎(Gouty Arthritis)是一类由于嘌呤代谢紊乱导致血尿酸堆积或排泄障碍而引起尿酸钙盐结晶沉积于膝关节腔内的一类常见炎性疾病。膝关节是痛风性关节炎的好发部位，急性期起病急骤，膝关节红肿，疼痛如刀割，活动严重受限；缓解期病程缓慢，反复发作，可累及一个或多个关节，长此以往广泛的关节损害，造成永久性的功能障碍[1]。20世纪关节镜技术的运用是临床骨科的重大进展，由于其创伤小、恢复快的特点近年来成为鉴别和诊治膝关节痛风性关节炎的常用手术方法之一[2]。痛风发病机理复杂，发病周期较长，病情反复无常，治疗难度较大，目前临床主要治疗措施仍以对症治疗为主，药物治疗仅仅能够降低血清中尿酸的含量，不能改变关节腔的内环境，有效控制骨质破坏，且大多数的抗炎药及镇痛药均有严重的胃肠道及肝肾损害副作用，停药后容易出现病情反复，无法彻底根除病情，因此，膝关节镜手术干预能够防止痛风性膝关节炎的进一步发展。

中医药治疗痛风性关节炎具有毒副作用低、疗效明显的优势，能够调整机体失衡的免疫功能，对痛风性关节炎有双重防治疗效[3]。课题组前期的基础研究发现[4-6]，除湿通痹合剂可有效抑制大鼠踝关节肿胀程度,与生理盐水组比较，可抑制痛风性关节炎TNF-α和IL-1β的表达而发挥抗炎作用，明显减轻关节的病理性损伤，有效抑制关节炎的临床进程。另外，除湿通痹合剂对急性痛风性关节炎大鼠活动障碍有缓解作用，通过抑制NLRP3炎性体的表达，从而抑制IL-1β相关的炎性过程，发挥其抗炎免疫作用。笔者选取60例痰瘀闭阻型的膝关节痛风性关节炎患者，观察采用膝关节镜下探查、清理和痛风石取出术，配合除湿通痹合剂口服治疗的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年6月至2020年7月收治的60例痰瘀闭阻型的膝关节痛风性关节炎患者60例，年龄49～62岁，平均(55.56±3.25)岁，左膝发病15例，右膝25例，双膝20例，病程0.3～7年，平均(3.21±1.44)年；按就诊顺序随机分为对照组及观察组各30例，其中对照组男性7例，女性23例，年龄47～63岁，平均年龄(54.83±7.60)岁，病程2～5年，病程(3.40±1.35)年。观察组男性5例，女性25例，年龄47～62岁，平均年龄(55.33±6.60)岁，病程2～5年，病程(3.38±1.29)年；经统计学分析，两组在性别、年龄、病程方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 依据2019年意大利风湿学学会(SIR)发布的痛风诊断和管理指南对“痛风”进行诊断[7]。

1.2.2 中医诊断标准 参照2006年由国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[8]，所有患者均为痰瘀闭阻证型：膝关节疼痛反复发作，日久不愈，时轻时重，或呈刺痛，固定不移，关节肿胀，甚至强直畸形，屈伸不利，皮下结节，或皮色紫暗，脉弦或弦涩。

1.2.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断及中医证型患者；②满足膝关节镜手术适应症及通过手术风险评估的患者；③ 反复肿痛的膝关节痛风性关节炎的非急性发作期患者；④ 经过保守治疗及常规药物治疗效果不佳或无效患者；⑤年龄在49～62岁的患者；⑥自愿参加并签署知情同意书的患者。

1.2.4 剔除标准 ①伴有其他严重膝关节疾病者：膝关节骨性关节炎、膝关节风湿性关节炎、膝关节化脓性关节炎、膝关节创伤性关节炎等；②痛风性关节炎累及肝肾功能损伤患者；③ 严重的晚期痛风性关节炎，关节功能彻底丧失、畸形患者；④ 具有手术禁忌症及过敏体质患者。

1.2.5 治疗方法 对照组：患者行关节镜探查、清理和痛风石取出术，术中镜下可见大量豆腐渣样或白垩状结晶沉积于关节软骨表面，部分患者累及半月板及交叉韧带，膝关节滑膜绒毛状增生伴不同程度充血，术中清理增生、肥厚的滑膜，使用刨削对伴关节卡压的痛风性关节炎进行处理，用探勾、刮匙、等离子刀处理附在软骨、滑膜、半月板及韧带上的痛风石结晶，术中注意保护关节软骨，清理不应过于彻底及用力，取滑膜及白垩状结晶术后送检，清理完成后用5%碳酸氢钠反复冲洗关节腔。术后予患者0.5 g五水头孢唑林钠(国民制药制剂有限公司国药准字H20051244)静脉注射预防术后感染，500mL醋酸钠林格钠注射液(湖南康源制药有限公司 国药准字H20100138)术后补液，每天1次，治疗5～7 d，维持水电解质平衡，术口冰敷、患肢抬高等对症处理，嘱患者低嘌呤饮食，合理进行功能锻炼。

观察组：在对照组基础上，术后1 d予患者开始口服除湿通痹合剂，组方：王不留行15 g,萆薢15 g，茯苓15 g,泽泻15 g，延胡索12 g,地龙12 g,川芎12 g，桔梗10 g,牛膝12 g。每日1剂，每次150 mL，分3次温服，连续服药2周左右。

1.2.6 观察指标 对比观察组和对照组术前及术后3、7、14d的血尿酸(UA)、超敏C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)、白介素-6(IL-6)和降钙素原(PCT)水平差异；观察两组术后关节腔积液和发热的发生情况；术后1月随访患者，测定其膝关节WOMAC评分，此评分量表包含疼痛、僵硬和关节功能3大方面，共有24个项目，可以客观的评价膝关节的基本症状和体征[9]，评分越高，说明关节功能越差；患者功能评分三围式问卷表自填自答，指导反映患者的关节情况，通过身体功能(17项)、僵硬(2项)、疼痛(5项)进行评估[10]。

2 结果

两组均完成试验进入结果分析，无样本脱落病例。

2.1 两组炎症因子对比 术后对照组、观察组的超敏C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、血沉(ESR)的数值随时间推移均有所降低，其中观察组降低明显，术后第14 d观察组的CRP数值较对照组明显降低，两组差异具有统计学意义(P<0.05)，术后第7、14 d观察组的IL-6明显低于对照组，两组差异具有统计学意义(P<0.05)，术后第14天观察组ESR明显低于对照组，两组差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1；术后第3天观察组PCT阳性(小于0.05 ng/mL为阴性)较对照组稍多，且阳性率高于术后第7、14 d，两组数差异无统计学意义(P>0.05)，术后第14 d观察组PCT阳性明显低于对照组，仅出现1例阳性患者，明显低于对照组，两组差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 炎性因子的术后对比

表2 PCT术后比较

2.2 两组血尿酸对比 观察组与对照组的血清尿酸术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后第3 d观察组的血清尿酸较对照组稍降低，差异无统计学意义(P>0.05)，术后第7、14 d观察组血清尿酸降低明显，与对照组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 血清尿酸值对比

2.3 两组术后并发症对比 术后1月观察组出现关节腔积液症状2例，出现发热症状1例，对照组出现关节腔积液症状7例，出现发热症状7例，观察组出现关节腔积液及发热症状的患者少于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 术后1月并发症对比

2.4 两组术后膝关节WOMAC评分比较 术前观察组及对照组膝关节WOMAC评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后1、3月两组的评分均较术前降低，观察组的膝关节WOMAC评分较对照组降低，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 膝关节WOMAC评分对比

3 讨论

痛风性关节炎患者的关节内改变并非单一的痛风石形成，常伴有滑膜炎症的形成，甚至软骨、肌腱、韧带也受到侵犯，而常规的保守药物治疗仅仅能延缓病情的进一步发展，而对于难治性及复发性的痛风性关节炎形成的关节内损害束手无策。膝关节镜是目前手术治疗膝关节痛风性关节炎的常用术式，不但能够完成镜下鉴别诊断，同时治疗疗效确切，相较于传统的切开手术损伤更小、并发症更少、恢复更快，常用于治疗保守治疗失败后的复发性痛风性关节炎[11]。采用膝关节镜对病变关节腔进行清理、冲刷、抽吸等操作，可改变关节活动度，有效减轻关节卡压症状和患者疼痛，降低术后复发、感染风险[12-13]。

研究证实，醋酸钠溶液进行液体复苏时不会对机体或者动物模型的血流动力学产生有害影响[14-15]。醋酸钠林格液在维持机体酸碱平衡上显示出优异的缓冲效果，相对于其他液体能够更快速改善血液的pH值，降低血乳酸水平[16]。人体内的大部分细胞能够代谢醋酸，而只有肝脏和肾脏能够代谢乳酸，醋酸盐在休克低血容量休克的条件下在体内转化成碳酸氢盐的速度也比乳酸盐高。痛风性关节炎属于代谢性疾病，术后使用醋酸钠林格注射液，可维持术后体内的电解质和血糖水平，有利于维持内环境的稳定[17]。

目前西医药物治疗尚无特异性方法改变该疾病进程，西药的长时间口服面临严重的毒副作用和不同程度的肝肾损害，加之临床常遇到许多难治性、顽固性的痛风患者，常规治疗及共性治疗不能取得良好疗效。中医辨证论治对于临床治疗痛风性关节炎更具针对性，辨病与辨证的结合为现代治疗提供了个性化的治疗方案，疗效满意[18]。本研究采用的除湿通痹合剂中君药为王不留行、萆薢，两者共奏活血通经、利湿去浊、化瘀除湿之效，萆薢可分清别浊，能祛风湿、利湿浊。痛风之病为浊毒阻滞为患，故用萆薢以降泄浊毒,通利关节，不仅能减低血尿酸水平,又可解骨节肿痛。除此之外，急性痛风性关节炎患者的发病时通常出现关节的肿胀、疼痛，为机体损伤后气血、津液溢于脉外所致，因而用茯苓、泽泻利湿而泄肾浊；延胡索合地龙、川芎，配伍益气行血药以治气虚血瘀，经络不利，三药合用为佐；加牛膝以活血通经除痹，使通则不痛，配桔梗以利五脏，一升一降，协调相因。诸药合用，泄浊化瘀以治本，活血除湿消肿止痛以治标，从而达到良好的治疗效果。前期通过小鼠的基础研究发现[19]，除湿通痹合剂治疗后反映骨形成的骨代谢指标骨碱性磷酸、骨钙素改变不明显，反映骨吸收的代谢指标抗酒石酸酸性磷酸酶降低，从骨代谢指标改变,推测除湿通痹合剂治疗可使不平衡的骨吸收和骨形成处于相对的动态平衡，从而起到治疗痛风性关节炎的作用，改善关节功能。研究还发现除湿通痹合剂在减轻急性痛风性关节炎患者关节疼痛、压痛、表面皮色、发热、受累关节数，尤其是关节肿胀、功能障碍方面具有良好的作用。

综上所述，关节镜手术联合除湿通痹合剂在治疗膝关节痛风性关节炎时有明显的效果，能够降低血液中炎症因子含量，控制术后血尿酸水平。但本研究存在样本量过少，数据缺乏准确证据支持，炎性指标及功能随访时间较短等不足之处，有待后续研究予以完善。