中医药治疗心力衰竭用药规律研究

李义伟 王建国

湖南中医药大学，湖南 长沙 410208

慢性心力衰竭(Coronary Heart Failure，CHF)是指在各种功能性或器质性心脏病的前提下，发生心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征[1]。心力衰竭不是一个独立的疾病，是心脏功能恶化的一个必然结果，主要表现为呼吸困难、水肿、乏力，是临床常见的危重症，其发病率高，死亡率低，多见于中老年患者。为了预防心力衰竭的发生及延缓心力衰竭的发展进程，发挥中药的优势，提高临床疗效，现对相关文献进行总结及分析，研究中医药治疗心力衰竭的用药规律。

1 资料与方法

1.1 检索方法 以“慢性心力衰竭”“心衰”为关键词，“中医药疗法”“中医治疗”为副关键词，检索检索“中国期刊全文数据库(CNKI)”“维普中文科技期刊数据库”“万方期刊”2000年1月至2019年3月的医学数据。

1.2 文献纳入标准 ①文献研究对象均诊断为心力衰竭(原发病包括冠心病、风心病、原发性扩张性心肌病、肺心病、高心病、病毒性心肌炎、心脏瓣膜病)；②临床研究为中医或中西医结合治疗心力衰竭的研究文献，包括病例对照实验、药物疗效观察、专方专药研究等；③用药处方均为汤剂内服，且中药复方中药物组成、剂量明确；④病例数≥30例，有效率≥80%，均设有对照组。

1.3 文献排除标准 ①动物实验类、个案或验案报道、综述或述评类文献；②无用药记录的文献；③单味中药、中成药注射剂、配合针灸治疗或单独针灸治疗的文献；④内容重复的文献；⑤综合评定可信度差的文献。

2 研究方法

2.1 药物计入策略 计入药物时需遵循以下原则：同一个研究中，因证型不同而处方不同者，药物分别记录，不合并；同一研究中只分析主方药物，随证加减的药物不予统计。

2.2 数据预处理 方剂中的药名参照《中华人民共和国药典》[2]进行统一化处理，根据《中药学》[3]从归经、性味、功效、主治进行分类；本研究中为确保统计数据的精确性，对于因加工方法不同的药物进行分解或合并，将“炙甘草”分解为“蜂蜜”与“甘草”；将“红参”“白参”“生晒参”合并为人参。

2.3 统计方法 通过Microsoft Excel 录入整理数据并进行逻辑校对，建立中药复方数据库，采用频数分析法对四气、五味、功效、归经进行统计分析。

3 结果

3.1 中药使用频数分析 参照纳入与排除标准共有50篇目标文献入选。在治疗心力衰竭中，涉及方剂共50首，其中自拟方40首，共计中药100味428频次，病例数2419例，每个处方中平均使用中药10味。对用药频率超过1%的30味中药进行分析，排名前十的高频药物依次为：人参、黄芪、茯苓、附子、丹参、甘草、桂枝、葶苈子、泽泻、白术。详见表1。

表1 频率超过1%以上中药统计表

3.2 治疗心力衰竭的中药分类 该30味中药涵盖了《中药学》的10类药物，用药频率由高至低取补虚药、活血化瘀药、利水渗湿药、化痰止咳平喘药，用药味数≥3味。详见表2。其中补虚药又以补气药为主，用药频率为78.26%，包括人参、黄芪、甘草、蜂蜜、白术、党参、大枣(见表3)；活血化瘀药以活血调经药为主，用药频率为87.67%，包括丹参、桃仁、红花、牛膝、益母草(详见表4)；利水渗湿药以利水消肿药茯苓、猪苓、泽泻为主，用药频率占85.29%(见表5)；化痰止咳平喘药以桑白皮、葶苈子止咳平喘药为主，用药频率占81.58%(见表6)。

表2 中药分类统计表

表3 补虚药统计表

表4 活血化瘀药统计表

表5 利水渗湿药统计表

表6 化痰止咳平喘药统计表

3.3 中药四气、五味、归经统计 从五味角度来看，在治疗心力衰竭的中药中，甘味药使用频数最多，用药频率占40.51%，其次为辛味、苦味药，使用频次皆超过100(见表7)。结合药物的四气可以发现，甘味药中以甘平性为主，辛味药中以辛温性为主，而苦味药中以微寒使用的频率最高(见表8)。另从药物的归经可以看出，心衰的病变发展与五脏皆有关，使用频次皆超过100，用药主要为肺脾心三脏，其次为肝肾(见表9)。

表7 药物的五味

表8 药物的四气

表9 药物的归经

4 讨论

心衰的临床机制复杂，临床表现也呈现多样化的特点，左心衰以肺循环淤血，心排血量降低为特征，主要累及心肺，而右心衰以体循环淤血为特征，主要累及肝、胃肠，呼吸困难、体液潴留为心衰的常见症状[4]。心衰本身不是一个独立的疾病，所以就其表现可归为中医“喘证”“水肿”“心悸”等范畴[5]。心衰总的病机为心气虚，血失和畅，因“气为血之帅”“血不利则为水”，故心衰易形成瘀血、痰饮等病理产物，又进一步耗伤心气。故临床用药多以人参、黄芪、白术、党参补气药为主。从中医来说，正常状态下，血液滋养各脏腑需要推动力——心气、通畅无阻的道路——脉道、充足的营养物质——血液，三者缺一不可，其中心气充沛为主导作用，又因“肺朝百脉，主治节”，“脾为气血生化之源”，故心衰的用药多以肺、脾、心三脏为主。总结心衰的用药规律可以得出：心衰的治疗多用四君子汤补气健脾，真武汤、五苓散、苓桂术甘汤温阳利水，黄芪桂枝五物汤益气温经、和血通痹，参附汤益气回阳，葶苈大枣泻肺汤泻肺行水、下气平喘，药物的选择以“甘、辛、苦”味为主，既补气又活血化瘀、利水，药性多为“平、温、微寒”，既扶正又驱邪，达到标本兼治的目的。从用药的选择来看，多用桂枝而少用肉桂，因桂枝“性温补阳，而香气最烈，则不专于补，而又能驱逐阴邪”，上可助心阳，止悸动，中可扶脾阳，化痰饮，下可温肾阳，助气化；而肉桂性大热，主治肾阳不足，命门火衰之证；多用葶苈子少用桑白皮，因葶苈子“泻水气之横流，疗遍身之浮肿”较桑白皮药性峻烈，既可利水肿又可消痰饮；而桑白皮药性较缓和，擅泻肺热，降肺火。

本研究结果显示，心衰针对阳虚的用药是温里药，而未用补阳药，原因可能为补阳药主入肾经，补肾阳；而温里药主入脾胃二经，温脾土，化生气血，既可补心气，又可补心血；心衰的治疗少用热药，仅用一味附子，原因可能为热药伤阴，阴津耗伤则易形成瘀血、痰饮，使病情更加胶着；而心气虚进一步发展会加重心阳虚，故用附子“补垂绝之火种，续将断之阳根”起回阳救逆之作用；心衰的治疗多从血分而治，除补气药外，以丹参、桃仁、红花、牛膝、益母草活血调经药为主，畅通脉道，助血液运行，维持心脏的正常生理功能；血水同治，在补气活血化瘀的同时辅以茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿药，祛除在内之痰饮、瘀血，使邪去正复。

综上所述，心衰的病性为虚(心气虚)实(瘀血、痰饮)夹杂，因虚致实，因实致虚，导致病程长，症状复杂多样，疗效一般。故在西医的治疗上，可辅以益气温阳活血利水四法，使驱邪不伤正，扶正不助邪，从而提高心衰的临床疗效，提高患者的生活质量。