温针齐刺法联合穴位埋线治疗腰椎间盘突出症临床观察※

曹 莉 宋 瑶 黄景辉 苏小丽

(中国人民解放军空军军医大学第一附属医院骨科，陕西 西安 710032)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是骨科临床的常见病，主要表现为腰部及下肢不同程度疼痛或麻木，如不及时诊治，病情进一步发展，可对患者的生活质量造成严重影响[1-2]。目前，LDH通过非手术治疗就可获得较为满意的疗效，只有10%～15%的患者需手术治疗[3]。中医在LDH的治疗中发挥了重要作用，尤其是针灸疗法优势突出，治疗手段丰富，包括针刺、刺络拔罐、电针、穴位注射、针刀等，可有效促进患者康复[4-5]。为进一步提高临床疗效，2016-07—2017-07，我们采用温针齐刺法联合穴位埋线治疗LDH 50例，并与常规针刺联合电针治疗50例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部100例均为中国人民解放军空军军医大学第一附属医院骨科LDH住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组50例，男25例，女25例；年龄30～60岁，平均(48.91±6.90)岁；病程0.5～3年，平均(1.54±0.21)年；病变部位：第3腰椎～第4腰椎(L3～4)12例，L4～519例，L5～第1骶椎(S1)19例。对照组50例，男29例，女21例；年龄30～58岁，平均(48.79±6.84)岁；病程0.5～3年，平均(1.48±0.20)年；病变部位：L3～49例，L4～522例，L5～S119例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《软组织外科学》中LDH的诊断标准[6]。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》中LDH的诊断标准[7]。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；下腰痛症状明显，单侧发作，但未达到手术指征；患者知情同意并自愿参加本研究，签署知情同意书，经过医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 影像学检查显示髓核脱入椎管或患肢足下垂、马尾神经受压致大小便障碍等需手术治疗者；近3个月内有脊柱创伤史或脊柱外科手术史者；合并严重心、肺、肝、肾等功能不全者；有晕针史，不能耐受针灸治疗者；妊娠期或哺乳期患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规针刺联合电针治疗。主穴：病变椎间盘两侧的夹脊穴及阿是穴。配穴：血瘀型加委中(患侧)、次髎(患侧)；寒湿型加腰阳关、志室(患侧)；肝肾亏虚型加太溪(患侧)、肾俞(患侧)。患者取俯卧位或侧卧位，常规消毒穴位，采用30 mm×75 mm华佗牌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司)，常规进针，得气后在腰部夹脊穴连接G6805型电针仪(青岛鑫升实业有限公司)，选择疏密波，连续刺激20 min。隔日治疗1次，10次为1个疗程。

1.3.2 治疗组 予温针齐刺法联合穴位埋线治疗。

1.3.2.1 温针齐刺 取穴同对照组。首先对所选穴位直刺，然后在其左右1寸处各加刺1针，针尖对准第1针针尖方向，行捻转提插手法，以针下产生强烈的痠麻胀感，并向臀部及同侧下肢放射为宜。然后取20 mm艾条(南阳仙草药业有限公司)插在针柄上，点燃，连灸3壮，待燃尽后，留针10 min。每日1次，20次为1个疗程。

1.3.2.2 穴位埋线 取穴：肾俞(健侧)、膀胱俞(健侧)、关元、委中(健侧)。器具：一次性埋线针(深圳斯柯达金属材料制品有限公司)，可吸收缝合线(上海天清生物材料有限公司)。操作方法：患者取俯卧位或侧卧位，常规消毒穴位，将1.5～2 cm可吸收缝合线体通过埋线针植入相应穴位，然后出针，并用无菌棉球按压针孔片刻，检查无出血后贴上创可贴，以防针孔感染。每周埋线1次，3次为1个疗程。

1.3.3 疗程 2组均治疗1个疗程后统计疗效，并嘱患者不得搬提重物及久行久坐。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗后临床症状变化情况并评价疗效。②比较2组治疗前后腰腿部疼痛症状及腰椎功能的变化情况，腰腿部疼痛采用疼痛视觉模拟评分(VAS)[8]及日本骨科协会(JOA)[9]下腰痛评分进行评价，疼痛VAS最高10分，评分越高说明疼痛越明显，JOA下腰痛评分最高29分，评分越低说明症状越重；腰椎功能采用腰椎Oswetry功能障碍指数(ODI)[10]评分进行评价，最高50分，评分越高功能障碍越严重。③比较2组治疗前后腰部活动度变化情况，包括前屈、后伸及侧屈，嘱患者站立位，两手自然放于躯干两侧，两脚放在肢体轴线上，使用通用量角器，将轴心对准腰部的伸直位，嘱患者做腰部前屈、后伸及侧屈患侧活动，并记录腰部活动的度数。④比较2组治疗前后血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素1β(IL-1β)及IL-6水平变化情况。

1.5 疗效标准 临床痊愈：腰腿痛等症状完全消失，直腿抬高试验阴性，能够正常工作、生活；显效：腰腿痛等症状基本消失，无明显压痛点，直腿抬高试验阴性，正常工作、生活基本不受影响；有效：腰腿痛等症状有缓解，直腿抬高试验弱阳性，对正常工作、生活有影响；无效：腰腿痛等症状无缓解，直腿抬高试验阳性，对正常工作、生活有明显影响[6]。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后疼痛VAS、JOA下腰痛评分及ODI评分变化比较 见表2。

表2 2组治疗前后疼痛VAS、JOA下腰痛评分及ODI评分变化比较 分，

由表2可见，2组治疗后疼痛VAS、JOA下腰痛评分及ODI评分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，疼痛VAS及ODI评分均降低，JOA下腰痛评分均升高。治疗组治疗后疼痛VAS、JOA下腰痛评分及ODI评分与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组各项评分改善均优于对照组。

2.3 2组治疗前后血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平变化比较 见表3。

表3 2组治疗前后血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平变化比较

由表3可见，2组治疗后血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均降低。治疗组治疗后血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组各指标水平均低于对照组。

2.4 2组治疗前后腰部前屈、后伸及侧屈活动度变化情况比较 见表4。

表4 2组治疗前后腰部前屈、后伸及侧屈活动度变化情况比较

由表4可见，2组治疗后腰部前屈、后伸及患侧侧屈活动度与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均增加。治疗组治疗后腰部前屈、后伸及侧屈活动度与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均大于对照组。

3 讨 论

LDH的发生主要与椎间盘退变、损伤、遗传、发育异常等因素有关，是日常生活中引起腰腿痛常见的原因之一，占门诊腰痛患者10%～15%，占骨科腰腿痛住院患者25%～40%[11]。LDH的实质就是椎间盘发生退行性改变,加之受到外部因素的影响，导致纤维环部分或完全破坏，连同髓核一并向外膨出,压迫神经根或脊髓,进而引起一系列神经症状[12]。LDH作为局部损伤性疾病，众多的炎性介质参与并诱导了局部慢性炎性反应的发生、发展过程，这也是导致病变局部产生疼痛、神经根水肿的重要原因[13]。TNF-α是诱发LDH神经根损伤的关键炎症因子之一，具有直接神经毒性作用，能够导致局部血管通透性升高，进一步加重局部水肿，并且其也是导致神经性疼痛的重要原因之一[14]。IL-1β能够促使腰椎间盘组织细胞产生前列腺素E2(PGE2)，后者会导致组织损伤和神经根炎性水肿，同时提高机体对疼痛的敏感性，使疼痛加剧[15]。IL-6也是一种参与炎性反应的重要因子，可引起和促进LDH的炎性反应，并可通过影响椎间盘基质降解酶的抑制酶而在椎间盘退变中发挥作用，且参与神经根性疼痛的病理过程[16]。

LDH属中医学腰痛、痹证等范畴。《素问·刺腰痛论》记载：“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰。”《素问·痹论》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”中医学认为，肝藏血，主筋，肾藏精，主骨生髓，LDH发病主要是由于患者素体肝肾亏虚，又外感风寒湿邪，阻滞经脉，气血不畅，不通则痛，或筋脉失养，髓骨失充，不荣则痛。故治疗应以扶正固本、舒经活络为主。针刺在治疗LDH方面具有操作简单、疗效显著，不良反应小、简便易行等优势[17]。夹脊穴为经外奇穴，早在《内经》中就有提及，《素问·缪刺论》载“从项始数脊椎侠脊，疾按之应手如痛，刺之傍三痏，立已”，《素问·刺疟》又言“十二疟者，……又刺项已下傍挟脊者必已”，后经华佗发展应用，故又称为华佗夹脊穴。由于夹脊穴处于足太阳膀胱经与督脉之间，借络脉、经筋相连，针刺之可起到一针连二经的功效，可有效调节局部气血运行，疏通经络，平衡阴阳，缓解疼痛，促进椎体恢复正常生理状态，采用电针形式可增强针刺效果，以提高疗效[18]。阿是穴则是“以痛为腧”，是“病邪”的聚集点，导致局部气血壅滞，经络不畅，针刺阿是穴有运行气血、通经止痛之功[19]。

齐刺法首见《灵枢·官针》，为“十二节刺”之一。《灵枢·官针》记载：“凡刺有十二节，以应十二经……齐刺者，直入一，傍入二，以治寒气小深者。或曰三刺，三刺者，治痹气小深者也。”可见，古人将齐刺法用于治疗寒气侵入经络所致范围较小而部位较深的痹证，其操作特点为病变部位的正中直刺1针，在其左右(上下)各斜(直)刺1针，由于3针齐下，故名齐刺[20]。温针灸是一种将针刺与艾灸相结合的传统针灸治疗方法，既取针刺疏通经络的优点，又能发挥灸法温阳散寒、行气活血、祛风除湿的作用[21]。唐·孙思邈《千金翼方》云：“凡病皆由气血壅滞，不得宣通；针以开导之，灸以温通之。”明·杨继洲《针灸大成》记载：“其法针穴上，以香白芷作圆饼，套针上，以艾灸之，多以取效……此法行于山野贫贱之人，经络受风寒致病者，或有效，只是温针通气而已。”本研究将上述2种方法相结合，发展为温针齐刺法治疗LDH，以病变椎间盘两侧的夹脊穴及阿是穴为主穴，三针均向穴位深处刺入，增强了针刺的刺激量，使针感能够向疼痛部位强力放射，直达痛处，气至病所，宣通气血，松解粘连，促进腰部气血流通，并配合温针灸的效应，有振督脉之阳、温阳散寒、活血止痛、扶正固本的作用。

穴位埋线疗法是现代医学与传统针灸学相结合的产物，是在针刺疗法的基础上结合了现代科学方法与手段，形成的一种独特新型疗法，以线代针可产生温和长时间的刺激，有延时效果的作用。肾俞、膀胱俞及委中均为足太阳膀胱经腧穴，而足太阳膀胱经走行于脊柱两侧，通过健侧穴位埋线治疗，能够更好地传递“针感”，疏通经络气血运行，以健侧养患侧，促进病情恢复。关元是传统的保健要穴，脐下肾间之气藏于此穴，埋线治疗具有培元固本、益肾生髓的功效。相关研究表明，穴位埋线疗法能够长时间刺激相关穴位，形成一种复杂持久而柔和的非特异性刺激冲动，经传入神经到相应节段的脊髓后角上传至大脑皮层，提高肌梭本体感受器下行控制力，正反馈提高肌肉功能，减少机体异常应力，恢复椎间盘静动态平衡[22]。

本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，治疗组治疗后疼痛VAS、JOA下腰痛评分及ODI评分改善优于对照组(P<0.05)，TNF-α、IL-1β及IL-6水平均低于对照组(P<0.05)，腰部前屈、后伸及侧屈活动度改善优于对照组(P<0.05)。提示温针齐刺法联合穴位埋线治疗LDH临床疗效确切，可明显改善患者临床症状，缓解疼痛，改善腰椎功能，提高腰椎活动度，降低TNF-α、IL-1β及IL-6水平，抑制炎性反应，提高临床疗效，操作简单方便，值得临床借鉴。