阴阳九针结合董氏奇穴针刺对脾胃气虚型神经性耳鸣患者耳鸣响度及中枢神经递质含量的影响

刘 艳 王 坤 张茂亮 贺诗峰 王艳艳 赵先一

(北京中医药大学枣庄医院针灸五科，山东 枣庄 277000)

耳鸣是指患者在耳内或颅内感受到鸣响，但周围环境中无响应声源的病症，在成年人群中普遍存在，流行病学研究显示成人耳鸣的患病率为10%～15%[1]。由于鸣响确实存在但仅被患者感知，给患者带来烦扰和困惑，导致睡眠障碍、心烦易怒、注意力无法集中等问题，对患者工作和生活造成严重影响。神经性耳鸣是最为常见的耳鸣类型[2]，其病因及发病机制复杂，加大了诊断和治疗难度。临床上对神经性耳鸣一般采用扩张血管、营养神经等对症治疗，但疗效不甚理想。中医能够通过针灸、按摩、中药等多种方式调节机体阴阳平衡，达到改善耳鸣的目的[3]，且简便易行，不良反应少，患者经济负担轻。本研究采用阴阳九针结合董氏奇穴针刺治疗脾胃气虚型神经性耳鸣38例，并与常规针刺治疗38例对照，观察对患者耳鸣响度及中枢神经递质血清5-羟色胺(5-HT)、γ-氨基丁酸(GABA)含量的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018-06—2019-03北京中医药大学枣庄医院针灸科门诊76例神经性耳鸣患者，采用随机数字表法分为2组。治疗组38例，男17例，女21例；年龄28～71岁，平均(49.64±8.71)岁；病程3个月～3年，平均(1.22±0.35)年；耳鸣严重程度[4]：Ⅱ级8例，Ⅲ级19例，Ⅳ级11例；部位：左耳14例，右耳17例，双耳7例。对照组38例，男15例，女23例；年龄31～74岁，平均(50.32±8.46)岁；病程4个月～3年，平均(1.31±0.37)年；耳鸣严重程度：Ⅱ级9例，Ⅲ级17例，Ⅳ级12例；部位：左耳14例，右耳18例，双耳6例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断：符合《实用耳鼻咽喉头颈外科学》[5]中神经性耳鸣的诊断标准。①主诉为耳鸣(单耳或双耳)，伴有焦虑、烦躁、失眠、抑郁等症状，对工作、生活、学习、情绪等产生不同程度影响；②伴有或不伴有感音神经性下降，或伴有听力下降；③外耳道、鼓膜及内耳结构等耳科专科检查无异常；④听诊器测听耳鸣音、纯音测听及声导抗检查等确诊为神经性耳鸣。中医诊断：符合《中医耳鼻咽喉科学》[6]中耳鸣的诊断标准。①无失眠、噪声刺激、过度疲劳史等；②可有嗡嗡声、蝉鸣声、风吹声、电流声中的1种或2种；③耳鸣位于耳内，单耳或双耳均可；④听力学检查、头颅CT、耳内窥镜等辅助检查确诊。辨证为脾胃气虚型[6]，主症：耳鸣如蝉，劳则更甚，休息则缓；次症：四肢倦怠，头晕目眩，失眠健忘，食少纳呆，食后腹胀，便溏；舌脉：舌淡红，苔薄腻，脉细弱。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述中、西医诊断标准及辨证标准；②年龄≥18岁；③耳鸣时间超过3个月；④伴有不同程度的听力下降；⑤无认知障碍或精神类疾病，可准确描述病情，配合相关问卷调查；⑥自愿接受本研究治疗方案，并自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 ①合并严重内科疾病者；②病程超过3年，且有针刺等相关治疗史，影响本研究指标观察；③晕针或凝血功能障碍者；④由鼻咽癌、外耳道疾病、高血压等其他原因引起的耳鸣；⑤未按要求接受完整治疗；⑥妊娠期或哺乳期患者。

1.3 治疗方法 2组患者均进行常规对症治疗。盐酸氟桂利嗪胶囊(西安杨森制药有限公司，国药准字H10930003)5 mg，每日1次睡前口服；盐酸倍他司汀片(上海中西三维药业有限公司，国药准字H31020866)4 mg，每日3次口服。

1.3.1 对照组 加常规取穴针刺疗法。取穴：耳门、听宫、听会、翳风、中渚、侠溪、气海、足三里、脾俞，以上均取双侧。75%酒精棉球消毒局部穴位后，选用苏州医疗用品厂有限公司生产的华佗牌0.18 mm×25 mm一次性无菌针灸针刺入，耳周腧穴要求针感向耳底或耳周传导，余穴常规刺法，留针30 min，隔日1次，10次为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.3.2 治疗组 加阴阳九针结合董氏奇穴针刺。取穴：指驷马穴、阴阳九针小周天、阴阳九针耳双针、三叉三穴、中白穴、下白穴。用华佗牌0.18 mm×25 mm一次性无菌针灸针取对侧穴位刺入。指驷马穴斜刺、浅刺，随咳进针；阴阳九针小周天深刺，缓慢进针；阴阳九针耳双针：天门穴深刺，小指第一指间关节外侧穴平刺、深刺，针尖朝向小指尖，透过第一指间关节为度，随咳进针；三叉三穴从叉口进针直抵手掌骨叉口上缘，直刺2寸；中白穴直刺0.5寸；下白穴直刺0.3～0.5寸。留针30 min，隔日1次，10次为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.4 观察指标 ①2组治疗前后分别行纯音测听及耳鸣匹配测定耳鸣响度，由同一名经过培训的专业医师使用SM950纯音测听仪(丹麦麦迪克公司)按照规定方法在标准测听环境下测试，测试频率：125～8 000 Hz。耳鸣频率匹配：Feldmann法选出与耳鸣最相似的音频，确定耳鸣主音调；耳鸣响度匹配：在已测得的耳鸣主调频率点的纯音听阈值开始增加强度，每次1～5 dB，强度以刚好掩盖耳鸣声为准，测得声音强度与对应频率听力阈值之差即为耳鸣响度[7]。②2组治疗前后采用耳鸣残疾量表(THI)评价耳鸣严重程度。该量表分为功能性评价、情感评价和严重性评价3个维度，分别由11个、9个及5个子项目组成，每个子项目有3个选项，分别记0分、2分和4分，总分100分，得分越高表示耳鸣程度越严重[4]。③2组治疗前后分别采用医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)[8]和匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index，PSQI)[9]评估患者抑郁状态及睡眠质量。④2组治疗前后分别对脾胃气虚型证候进行分级量化评分[10]，各证候按无、轻度、中度、重度分别记0～3分，得分越高表示症状越严重。⑤2组治疗前后分别采集空腹静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清5-HT、GABA含量。⑥安全性评价。1级：未发生任何不良反应；2级：轻度不良反应，无需处理可继续治疗；3级：中等程度不良反应，需处理后继续治疗；4级：严重不良反应，试验中止[11]。

1.5 疗效标准 参考《2012耳鸣专家共识及解读》[12]拟定。治愈：耳鸣消失，听力恢复，3个月内未复发，症状及体征消失，中医证候积分降低≥95%；显效：耳鸣严重程度降低2个级别以上，症状及体征显著改善，中医证候积分降低≥70%；有效：耳鸣严重程度降低1个级别，症状及体征有所缓解，中医证候积分降低≥30%；无效：未达到上述标准。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

由表1可见，治疗组临床疗效优于对照组(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后耳鸣响度比较 见表2。

表2 2组治疗前后耳鸣响度比较

由表2可见，治疗后2组耳鸣响度均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组安全性评价 见表3。

表3 2组安全性评价 例(%)

由表3可见，2组安全性评价均为1级、2级，未发生严重不良反应，2组安全性评价比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 2组治疗前后中医证候评分比较 见表4。

由表4可见，治疗后2组中医证候各单项评分和总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组均低于对照组(P<0.05)

表4 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

2.5 2组治疗前后THI评分比较 见表5。

表5 2组治疗前后THI评分比较 分，

由表5可见，治疗后2组THI各项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.6 2组治疗前后HADS、PSQI评分比较 见表6。

表6 2组治疗前后HADS、PSQI评分比较 分，

由表6可见，治疗后2组HADS、PSQI评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.7 2组治疗前后血清5-HT、GABA水平比较 见表7。

表7 2组治疗前后血清5-HT、GABA水平比较

由表7可见，治疗后2组血清5-HT水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，GABA水平升高(P<0.05)，且治疗组5-HT水平低于对照组(P<0.05)，GABA水平高于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

虽然目前没有大规模的耳鸣流行病学结果以供参考，但保守估计我国约有超过上亿人受到耳鸣的困扰。神经性耳鸣可出现在任何年龄段人群中，男女患病率基本无差别，成年人的患病率会随着年龄的增长而升高。由于耳鸣对日常生活、工作、学习和社交等产生严重影响，已经成为全球关注的健康问题，寻找确实有效的治疗方法对患者而言意义重大。

目前，神经性耳鸣的发病机制尚未完全明确，主要有神经心理模式学说、听皮层神经元可塑性、神经纤维变性或传导异常、内耳感染等多种机制学说[13]。现代医学认为，神经性耳鸣是由单种或多种原因引起的血管微血栓、血流异常，导致耳蜗微循环障碍而引起。研究证实，年龄、心脑血管疾病、内分泌疾病、药物、头颈部创伤等是比较确定的危险因素[14]。心脑血管疾病、内分泌疾病等使听觉系统血液供应不足，导致耳神经、耳蜗损伤，从而引起耳鸣；年龄、头颈部损伤等导致全身或局部血流减缓，内耳因缺血、缺氧等而受损，引起耳鸣。而遗传、肥胖、吸烟、饮酒、负性情绪等尚无确切的证据会导致神经性耳鸣，可能是危险因素。由于发病机制不明确，临床表现也有较大差异，因此临床上治疗神经性耳鸣的方法多种多样，包括病因治疗、药物治疗、生物反馈疗法、习服疗法、掩蔽疗法等，但至今尚未发现哪种治疗方法或药物有特效。目前，临床上治疗神经性耳鸣的首要举措之一就是采用扩血管药物，恢复内耳血供正常。盐酸氟桂利嗪是一种选择性钙离子拮抗剂，可阻止过量钙离子进入血管平滑肌细胞，引起血管扩张，增加耳蜗内辐射小动脉血流量，改善前庭器官微循环。倍他司汀为组胺类药物，对内耳及脑部血管具有扩张作用，可增加耳蜗和前庭血流，从而消除耳鸣感。

神经性耳鸣属中医学“蝉鸣”“颅鸣”范畴，其病机为风邪乘虚，壅遏清窍；或风火上逆，浊气阻窍，少阳经气闭阻，无法上达头目。中医学认为，五脏六腑、十二经脉均与耳有连系。肾主耳，耳为肾之窍，肾精充足，则精气入耳，听力灵敏；若肾精不足，耳失濡养，发为耳鸣。本研究纳入的神经性耳鸣患者为脾胃气虚证，脾胃乃升清降浊之枢纽，脾主运化、升清，胃主受纳、通降；脾虚胃弱，则清气不升，浊气不降，清浊相干，清阳之气无法上达头目，发为耳鸣。对照组以听宫、听会、翳风为主穴，开窍聪耳；根据辨证分型辅以耳门、中渚、侠溪、气海、足三里、脾俞等配穴，滋补脾肾，充养耳窍。

阴阳九针是余浩自创针灸方法[15]，与传统针法相比，阴阳九针没有固定的穴位和穴位名称，其将大拇指与人体躯干全息对应，借用大拇指疏通督脉、任脉、冲脉，调理经脉气血，利用先天之气治疗疾病。所谓阴阳，是指用针之道，一阴一阳，循环往复，生生不息；所谓九针，是指九种基本针法。董氏奇穴是董景昌先生创立的独特穴位[16]，与十四正经腧穴既有相通之处，又有独到的创新。其将人体划分为“一一部位”到“十十部位”10个部位，各部位均与人体全息通应，针刺选取其中与病痛处“全息通应”的腧穴。指驷马穴强心活血，统治全身疾病，其上、中、下穴是治疗耳、面、鼻等面部疾病的要穴；阴阳九针耳双针可疏通耳部经络气血；阴阳九针小周天针法连通阴阳之海，构成体内任督大循环，顺人体气机督升任降、后升前降之势，健脾益气；三叉三穴、中白穴乃董氏奇穴，可调理三焦气机升降，具有健脾益气之功；下白穴与中白穴并用，贯通三焦。诸穴与耳部全息对应，合用具有健脾益气、通调气机升降、疏经通络，以减轻耳鸣或耳鸣消失的作用。本研究结果显示，治疗后治疗组临床疗效高于对照组(P<0.05)，说明阴阳九针结合董氏奇穴针刺治疗脾胃气虚型神经性耳鸣效果显著。进一步比较2组耳鸣响度、中医证候积分、THI评分，以及HADS、PSQI评分显示，治疗组改善均优于对照组(P<0.05)，说明阴阳九针结合董氏奇穴针刺能显著改善脾胃气虚型神经性耳鸣患者中医症状，降低耳鸣响度和耳鸣严重程度，缓解焦虑抑郁状态，提高睡眠质量，从而提高治疗效果。

中枢神经递质是神经信号传导的物质基础，而5-HT和GABA是听觉通路中重要的神经递质，5-HT和GABA以及相关受体的分布对神经性耳鸣的发生、发展密切相关[17]。5-HT是兴奋性神经递质，其在血液中含量升高会激活Ras同源基因家族蛋白A/Rho相关卷曲螺旋蛋白激酶(RhoA/Rock)信号通路，导致耳鸣的发生[18]，其含量与耳鸣严重程度成正相关。GABA是抑制性神经递质，GABA分泌减少会引发神经元异常兴奋，促使耳鸣的发生与发展，其含量与耳鸣严重程度成负相关[19]。本研究结果显示，治疗后2组血清5-HT水平显著降低(P<0.05)，GABA水平显著升高(P<0.05)，且治疗组5-HT水平低于对照组(P<0.05)，GABA高于对照组(P<0.05)。表明2组对5-HT、GABA均具有良好的调节作用，而治疗组调节作用更为显著，证实调节中枢神经递质含量可能是阴阳九针结合董氏奇穴针刺治疗神经性耳鸣的作用机制之一。

综上所述，阴阳九针结合董氏奇穴针刺治疗脾胃气虚型神经性耳鸣能够显著降低患者耳鸣响度和耳鸣严重程度，提高患者睡眠质量，改善焦虑抑郁状态，其作用机制可能与调节中枢神经递质5-HT、GABA水平有关。