临床实践方案制定中不同级别证据综合的方法学探讨

晏利姣，曲畅，李学靖，周雅静，张小艳，马睛雅，王斗，郝玉芳

随着循证医学的迅速发展，循证实践越来越受到全球卫生保健领域的重视，其核心概念是基于最佳证据开展临床实践活动[1]。循证实践的基本步骤包括确定问题-成立循证实践团队-查找证据-证据评价-形成证据综合表-制定基线审查标准-基线审查-差距因素分析-构建循证实践方案-实施变革-变革后效果评价-持续性评价。循证实践方案是整个循证实践活动中的核心，是基于最佳证据所形成的指导循证实践变革的依据。众所周知，任何关于患者躯体症状或精神状态经验性观察均可构成潜在证据[2]。从用证者角度出发，按照级别从高到低，证据可以分为：临床实践指南或证据总结、系统评价、原始研究[3]。由于证据种类及数量繁多，且质量参差不齐，在开展循证实践项目，制定临床方案时应该检索哪类证据以及如何使用不同类型的证据将其纳入方案便成为困扰用证者的主要问题。本文将根据我院近些年开展循证实践项目的经验，结合实际范例对临床实践方案制定中不同级别证据综合的方法学进行探讨，以期为学者开展相应研究时提供参考。

1 证据综合前期工作

证据综合的前期工作，即循证实践项目开展的前期工作，包括确立临床实践问题、组建循证实践团队。循证实践项目的团队应该包括循证方法学专家、临床专家、临床管理者、患者。临床实践问题应该基于临床调研、文献分析及研究小组讨论共同决定。一个好的循证实践问题需要同时具备以下条件[4]：①临床需求性；②证据可及性；③证据可行性；④临床的支持和配合程度。确定临床实践问题及组建团队后，经过小组共同决定确定临床实践问题。例如，确定的临床实践问题是“基于证据的糖尿病高危足足部管理方案的构建”，经临床专家及小组共同论证后，确定5个子问题，分别是足部的疾病知识、评估、日常护理、中医护理、溃疡前病变处理。确定子问题后可以进行证据的检索与综合，形成循证实践方案。

2 证据的检索与综合

2.1 指南或证据总结的检索与综合 确定循证实践问题之后，开始针对临床问题进行证据搜索。首先，应该从证据金字塔的顶端即指南或者概要开始进行检索[5,6]。制定相应的指南检索策略，理论上只要有1篇高质量、内容丰富（即指南的内容足以解决前期确立的循证实践问题）且为近期发布的指南（建议为近2～5年内发布的），即可在临床进行调适后应用。但本研究团队建议全面检索国内外指南，以保证不遗漏高质量的最新指南，如果无法检索完全或者该领域高质量的指南非常丰富，则至少应检索与该主题相关的权威指南网站及专业协会网站。检索完成后对指南中的推荐意见进行翻译、筛选，研究小组根据提前确定的推荐意见提取及综合原则对推荐意见进行提取和综合。推荐意见的提取原则可能与实践问题、指南检索等情况的不同而存在些许差异，但是推荐意见的综合原则大致相同，建议可以采用如下综合原则：①内容互补的推荐意见可以直接进行合并；②内容基本相同选用语言简洁、清晰、凝练、独立的推荐意见；③推荐意见冲突的情况下，需要追溯不同推荐意见的来源，找出出现冲突的原因，必要的时候需要重新制定系统评价；④内容独立时，保留原始表述（表1）。

针对指南的检索与评价等问题已经在本研究团队前期发表的论文[2]中有详细阐述，因此本文不再赘述。

2.2 系统评价的检索与综合 系统评价的检索主要是为了补充指南中尚未解决或未提及的循证实践问题。比如，在检索指南后发现现有的推荐意见针对“溃疡前病变”这一子问题，并未提及“皮肤干裂”这一溃疡前病变的护理方法，在提及的“去除胼胝”推荐内容时，也并未有详尽的描述和解释，因此，对于未提及的“皮肤干裂”这一问题应进一步检索相关的系统评价。对于推荐意见中提及的“去除胼胝”这一问题，首先应追溯原指南对于这一问题做出推荐内容的证据来源，如对应的文献仍不能解决问题或没有追溯到相应的证据来源，则应进一步检索系统评价。但是，理论上只要有高质量、内容丰富且为近期发布的指南，则不需再进行系统评价的检索。反之，则应该补充检索系统评价。

2.2.1 检索 根据循证实践问题构建PICO问题，制定检索策略，然后在Cochrane 图书馆、Joanna Briggs 循证卫生保健国际合作中心图书馆 （Joanna Briggs Institute Library， JBI）、PubMed、中国生物医学文献数据库（SinoMed）等系统评价比较丰富的数据库或网站进行检索。检索的时间范围应该根据不同情况进行设定，可分为两种情况：①若循证实践项目中涉及的问题未检索到相关指南，或者指南中未涉及，则本次检索系统评价的时间建议为近5年；②若该问题在指南中有涉及，但其所纳入的系统评价或原始研究不是最新的，则本次检索时间建议限定为指南证据检索截止时间到当前。比如针对以上例子中“胼胝”这一问题，首先构建PICO问题为“P-糖尿病患者&胼胝”，“I-护理方法”，然后制定检索策略为“‘糖尿病’&‘胼胝’&（‘系统评价’or ‘Meta分析’or ‘系统综述’）”，因已纳入的指南中文献检索日期为2010年01月～2015年01月，则本次系统评价检索截止时间应为2015年01月至今。

表1 不同情况下推荐意见综合的方法

2.2.2 质量评价与综合 系统评价的结果不能直接使用，而是应该首先采用系统评价的评价工具（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews，AMSTAR）[7]对检索的系统评价进行方法学质量的评价，对于质量好的系统评价可以直接纳入，对质量差的系统评价则需要重新制作系统评价。随后对纳入的或者重新制定的系统评价结果进行整理，并采用GRADE系统[8]对证据进行分级，形成证据概要表（evidence profile，EP）和证据总结表（the summary of findings table，SoFs table）。最后，通过专家论证会形成相应的推荐意见后方可纳入证据综合表，并以此为基础制定循证实践方案。

2.3 原始研究的检索与评价 原始研究的检索是为了补充指南和系统评价中尚未解决或未提及的循证实践问题。例如，系统评价检索后发现，目前仍未有针对糖尿病足患者发生胼胝的护理的系统评价，因此，应进一步检索原始研究以期找到针对糖尿病足胼胝的护理内容。但是，理论上只要有高质量、内容丰富且近期发表的指南或系统评价，则不需再进行原始研究的检索。反之，则应该补充检索原始研究。

2.3.1 检索 原始研究的检索参照Cochrane手册中关于制定系统评价的文献检索的要求来执行即可。但是检索的时间范围应该根据不同情况进行设定，可分为两种情况：①若循证实践项目中涉及的某些问题，未检索到相关指南和系统评价，或者指南和系统评价中未涉及相关内容，则建议检索原始研究的时间应该为近5年；②若该问题在指南和系统评价中有涉及，但其所纳入的系统评价或原始研究不是最新的，检索时间建议限定为指南或系统评价证据检索截止时间到当前时间。

2.3.2 系统评价与综合 原始研究的结果无法直接使用，而是应该参照Cochrane手册[9]对原始研究进行系统评价，然后采用GRADE系统在对系统评价结果进行证据分级，形成证据概要表和证据总结表，最后通过专家论证会形成相应的推荐意见后方可纳入循证实践方案。上述涉及的步骤如图1所示。

图1 不同级别证据综合方法流程图

3 讨论

目前，国内已经有很多临床及研究团队在开展不同主题的循证实践项目[10-12]，说明循证实践已经不断被重视，这对于促进国内临床照护水平有着深远的影响和意义。然而，由于很多研究者对循证实践理念及方法的掌握都还相对不成熟，对证据的含义理解也存在偏差，导致其在开展相应研究，尤其是在整合不同级别文献进行证据综合时，容易出现对循证理念及方法理解不透彻、生搬硬套的现象。

3.1 制定循证实践方案时不应笼统检索各级别的证据 循证提倡在系统检索证据之后，基于最佳证据进行临床实践。因此，有很多研究者确定临床问题后直接对所有相关指南、系统评价、原始研究进行检索、筛选及综合。但是，不同质量等级的证据混杂在一起容易影响研究者的判断，而且证据的等级性决定了检索策略应该由高级别的证据逐步检索到低级别的证据，临床实践指南就是针对一个临床问题最好的证据总结，它经过了系统严谨的制定过程，能够指导我们的临床实践。所以针对某一临床问题，笼统的检索所有指南、系统评价和原始研究没有必要，不仅浪费人力、物力和财力，而且可能降低证据的可信度。建议针对指南未涉及到的内容可以通过上述方法补充检索系统评价和原始研究来完善我们的实践方案。

3.2 制定循证实践方案时对各类证据的综合方法的科学性有待提升 众所周知，国外一些指南制定严谨，内容全面，很受临床工作者的欢迎，使得国内很多临床工作者直接拿来应用。但是，针对同一临床问题，可能有多部来自不同机构的指南，质量参差不齐，而且国内与国外存在患者价值观、卫生资源分布、医疗保险等差异问题，这些指南可能并不完全适用于国人，而需要对其推荐意见进行科学地综合后才可应用[13]。同时，不同的指南其制定过程，证据强度和推荐等级系统，推荐意见的内容，表述方式都不尽相同[14,15]，系统评价和原始研究也存在方法学质量不一等问题[16,17]。因此，如何将各种不同等级的证据进行有效总结成为了循证实践方案构建过程中的核心问题，但是很多研究者在开展相应研究时较少对该部分进行阐释，或者阐释得不够详细。比如如何合并不同指南之间某些意思相近，表述不同或信息量不同的推荐意见，如何将系统评价和原始研究的结果转化为方案中的内容等等，都是需要科学地处理，而不是简单的罗列所有的推荐意见和系统评价及原始研究结果。

本文则是针对目前国内研究者在不同级别证据综合的方法上存在的不足，结合我院多年来基于国外循证实践模式开展循证实践项目[18-20]经验，总结了解决此问题的方法，以期引起国内研究者在开展循证实践项目时对证据合理综合的重视，进而才能合理地使用证据。但本文仅是对临床实践方案制定中不同级别证据综合方法学的探讨，后续本研究团队会不断进行完善。