补阳还五汤加减联合常规西药治疗气虚血瘀型冠心病系统评价

李佳鑫，李俊峡，苏叶，江明宏，曹雪滨

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）指的是冠状动脉（冠脉）粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死的心脏病[1]。《中国心血管病报告2018》指出我国现有冠心病患病人数为1100万[2]，患病率及死亡率均呈逐年上升趋势，冠心病防治已成为亟待解决的问题[3]。目前临床上冠心病西药分类主要有改善缺血，减轻症状药物（β受体阻滞剂、硝酸酯类及钙通道阻滞剂）和预防心肌梗死，改善预后药物（抗血小板药物、ACEI、ARB及他汀类），药物种类繁多，但其治疗方法常规单一[4]。冠心病归于中医学的“胸痹”范畴，分为六个证型，其中气虚血瘀证最为常见[5]。补阳还五汤是出自《医林改错》，是一首经典方剂，有益气、活血、通络的功效，主治气虚血瘀之证。其主要成分有黄芪、赤芍、川芎、桃仁、红花、当归尾、地龙七味药。依据中医学的“治病必求于本”，现临床将补阳还五汤用于治疗气虚血瘀证型冠心病，疗效满意。本研究系统评价补阳还五汤加减联合常规西药治疗气虚血瘀型冠心病随机对照试验，探讨补阳还五汤加减联合西药治疗气虚血瘀型冠心病的疗效及安全性，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 ①研究类型：RCT。②研究对象：有明确的、公认的诊断标准，西医诊断为冠心病心绞痛，中医诊断为胸痹，并符合气虚血瘀证型。③干预措施：治疗组以补阳还五汤或其加减方联合常规西药，剂型、给药途径不限；对照组为常规西药治疗，且两组对症处理均相同。④结局指标：主要结局指标为临床总有效率（有明确判定标准），临床总有效率将疗效分为显效、有效和无效3种情况，总有效率=（显效+有效）/总例数×100%；次要结局指标为心电图有效率、血脂改善情况和血流变改善情况。

1.2 排除标准 ①联合采用针灸、理疗等其他干预手段；②干预措施不符合纳入标准：非补阳还五汤加减联合常规西药vs常规西药；③数据可能存在错误；④文献提到的随机分组方法错误。

1.3 文献检索 检索中国知网（CNKI）、维普中文期刊数据库（VIP）、万方医学数据库（WanFang）、中国生物医学文献数据库（SinoMed）、PubMed、Cochrane Library，搜集国内外关于补阳还五汤加减方联合常规西药治疗冠心病的RCTs，检索时限均为从建库至2019年2月15日发表的期刊文献、学术论文以及会议论文。中文检索词包括：补阳还五汤、补阳还五汤加减、补阳还五汤加味、冠心病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、胸痹、冠状动脉缺血性心脏病；英文检索词包括：buyanghuanwu tang、buyanghuanwu decoction、coronary heart disease、ischemic heart disease、category cardiovascular diseases。

1.4 文献筛选与数据提取 由2位研究者根据预先制定的筛选标准独立筛选文献、提取资料及质量评价并交叉核对信息，如遇分歧通过讨论或第三位研究者解决。通过题录和摘要筛除明显不相关的文献，剩余文献下载并阅读全文，严格依据纳排标准进行筛选。建立Excel表进行资料提取，提取内容包括：纳入研究基本信息（作者姓名、发表时间、样本量）、患者信息（性别、年龄、病程）、干预与对照措施、疗程、结局指标及不良反应。

1.5 纳入研究的质量评价 采用Cochrane研发的ROB工具[6]对纳入研究的随机序列产生、分配隐藏、盲法、数据完整性、选择性报告偏倚等方面进行质量评价，做出“低偏移风险”“偏移风险不确定”“高偏移风险”判断。

1.6 统计学分析 使用Cochrane系统提供的RevMan 5.3软件进行统计学分析。计数资料采用相对危险度（RR）表示效应统计量；连续变量资料在采用相同度量单位测量结果时用均数差（MD）表示，采用不同度量单位测量结果时用标准均数差（SMD）作为效应统计量；各效应量均以95%可信区间（95%CI）表示。统计学异质性采用卡方检验，结合I2值判断，I2值越大说明异质性越大，若I2≤50%，认为各研究间同质性较好，采用固定效应模型进行Meta分析；若I2＞50%，认为各研究间异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析，分析结果用森林图表示。当存在明显异质性时，应探讨异质性来源，进行亚组分析、敏感性分析；对于不符合Meta分析要求的研究，进行描述性分析。若针对某一结局指标纳入研究量≥10，则可以采用漏斗图分析发表偏倚情况。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索出223篇文献；经过EndNote X 8.2软件查重后剔除文献103篇；通过阅读文题摘要，剔除文献80篇；经阅读全文最终确定纳入文献12篇，见图1。

2.2 纳入文献的基本特征 纳入的12篇文献[7-18]，均为RCTs试验。共纳入1202例患者，其中治疗组601例，给予补阳还五汤加减方联合西药常规治疗；对照组601例，给予西药常规治疗。12篇文献的基本特征见表1。

2.3 纳入文献的质量评价 纳入的12项研究，均未报告研究方案、盲法和随机隐藏的情况。5项研究报告采用随机数字表法分组[8-10,12,17]；其余研究仅文字提及随机，并未报告具体随机方案[7,11,13-16,18]。纳入研究产生偏倚风险项目偏移风险情况见图2。

2.4 疗效指标Meta分析结果

图1 文献筛选流程

表1 纳入研究的基本特征

图2 纳入研究产生偏倚风险项目偏移风险情况

2.4.1 临床有效率 11项研究[7-15,17-18]报告了临床总有效率，经异质性检验，各研究间异质性较大（P=0.01，I2=56%），采用固定效应模型，结果显示：临床有效率补阳还五汤加减方联合常规西药治疗优于常规西药（RR=1.17，95%CI：1.08～1.27，P=0.0001），见图3。

2.4.2 心电图有效率 7项研究[7,9-12,14,16]报告了心电图有效率，经异质性检验，各研究间不存在异质性（P=0.62，I2=0%），采用固定效应模型，结果显示：心电图有效率补阳还五汤加减方联合常规西药治疗优于常规西药（RR=1.19，95%CI：1.08～1.30，P=0.0003），见图4。

图3 临床总有效率

图4 心电图有效率

2.4.3 血脂变化情况 5项研究[9-11,14,18]报告了血脂变化情况，为降低异质性，将血脂指标分为胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白4个亚组，经异质性检验各亚组各研究间异质性较大（P＜0.00001，I2=89%；P＜0.00001，I2=96%；P＜0.07，I2=58%；P＜0.00001，I2=92%），不适合做Meta分析，采用描述性分析，见图5。

图5 血脂改善情况

2.4.4 血流变变化情况 4项研究[9,10,17,18]报告血流变变化情况，为降低异质性，将血流变指标分为全血高切粘度、全血低切粘度、血浆黏度和纤维蛋白原4个亚组，经异质性检验，各亚组各个研究间异质性较大（P=0.01，I2=77%；P＜0.00001，I2=100%；P＜0.00001，I2=94%；P＜0.00001，I2=99%）,不适合做Meta分析，采用描述性分析，见图6。

2.5 不良反应 4项RCTs[7,9,17,18]报告了不良反应的发生情况，其中只有1项研究[19]报告了不良反应的具体情况，对照组恶心3例，治疗组耳鸣2例，两组不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

图6 血流变改善情况

2.6 发表偏倚 对临床总有效率进行漏斗图分析。临床总有效率纳入研究的数量为11个符合制作漏斗图的要求。结果显示漏斗图左右不对称，考虑纳入的11项研究[7-14,16-18]干预组临床有效率均高于对照组的结果，不排除存在发表偏倚，可能与纳入文献研究方法学质量低、小样本效应或阴性结果未发表相关，见图7。

图7 临床总有效率的漏斗图

3 讨论

补阳还五汤是出自清代王清任《医林改错》中的经典方剂，其功效为补气活血，具有“不在逐瘀以活血，重在补气以活血”的特点，可以治疗气虚血瘀证。有研究[19]表明，补阳还五汤的药理作用为抗血栓、改善血液流变学、抗血管损伤等。从而在治疗气虚血瘀证型冠心病治疗上可以取得很好的疗效。本文对补阳还五汤加减方联合常规西药治疗气虚血瘀证型冠心病的RCTs进行Meta分析。结果显示，与单纯常规西药治疗相比，补阳还五汤加减方联合常规西药可以明显提高治疗的临床总有效率；并有效改善血脂指标（胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和高高密度脂蛋白）、血流变指标（全血高切粘度、全血低切粘度、血浆黏度和纤维蛋白原）。

本研究的局限主要表现在以下6个方面：①纳入的12项RCTs中，样本量均较小，除1项研究[9]外，其余研究样本量均小于100例，代表性小；②4项研究[7,9,12,13]均未详细描述基线情况，没有报告试验组和对照组的病程情况、年龄情况；③纳入研究的方法学质量较低，均为报告分配隐藏、盲法的实施情况；④纳入研究均为中文，研究地点在中国，其结果是否适应于其它国家和地区，仍待进一步研究证明；⑤纳入研究均为已发表的阳性结果，在做Meta分析时漏斗图左右并非完全对称，说明其报告的阳性结果存在发表偏倚；⑥纳入研究所涉及的人群几乎在40岁以上，其结果是否适应于其他阶段人群还需进一步研究。

综上所述，补阳还五汤加减方联合常规西药治疗气虚血瘀证型冠心病的有效率明显优于单纯常规西药，但是由于纳入研究的方法质量偏低，尚需更多大样本、设计严谨、高质量的随机对照试验加以验证。