钢板固定联合肩袖缝合在老年肱骨近端Ⅲ、Ⅳ型骨折中的运用

潘艳华　江劲明　关业勇

[摘要] 目的 研究钢板固定联合肩袖缝合在老年肱骨近端Ⅲ、Ⅳ型骨折中的運用。 方法 回顾性研究2015年1月—2019年6月该院收治的42例肱骨近端骨折行手术治疗的老年患者。按照手术过程不同分为A、B两组：A组21例，为切开复位锁定钢板内固定术;B组21例，为切开复位锁定钢板内固定+肩袖缝合术。对两组患者进行Neer肩关节功能评分、术中及术后情况评价。 结果 ①术后1周B组Neer肩关节功能评分为（71.39±7.24）分，高于A组（59.13±9.27分，差异有统计学意义（t=4.782，P<0.05），而骨折愈合时两组评分差异无统计学意义（t=1.350，P>0.05）;②A、B两组在外伤性肩袖损伤率、植骨率及术中出血量方面差异无统计学意义（P>0.05），而B组手术时间（84.29±11.69 ）min要明显高于A组（75.63±12.71） min，差异有统计学意义（t=5.734，P<0.05）;③B组患肩制动时间（3.14±2.82）d少于A组（7.00±7.53）d，差异有统计学意义（t=7.234，P<0.05），并发症发生率（14.29%）少于A组（42.86%），差异有统计学意义（χ2=4.200，P<0.05），A、B两组在骨折愈合时间差异无统计学意义（t=0.853，P>0.05）。 结论 钢板固定联合肩袖缝合是治疗老年肱骨近端Ⅲ、Ⅳ型骨折较好的术式，在加强术中固定、早期功能锻炼、减少术后并发症等方面具有明显优势。

[关键词] 肱骨近端骨折;老年;钢板固定;肩袖

[中图分类号] R4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）10（a）-0045-04

Application of Plate Fixation Combined with Rotator Cuff Suture in Elderly Type Ⅲ and Ⅳ Fractures of Proximal Humerus

PAN Yan-hua， JIANG Jin-ming， GUAN Ye-yong

Department of Orthopedics， Huishan Second People's Hospital， Wuxi， Jiangsu Province， 214400 China

[Abstract] Objective To study the application of plate fixation combined with rotator cuff suture in elderly type Ⅲ and Ⅳ fractures of the proximal humerus. Methods A retrospective study of 42 elderly patients with proximal humeral fractures treated in the hospital from January 2015 to June 2019 was performed. According to the different surgical procedures， they were divided into two groups： A and B; 21 cases in group A were open reduction and locking plate internal fixation; 21 cases in group B were open reduction and locking plate internal fixation + rotator cuff suture. Neer shoulder function score， intraoperative and postoperative evaluation of the two groups of patients were compared. Results 1.The Neer shoulder function score of group B was （71.39±7.24）points at 1 week after operation， which was higher than that of group A （59.13±9.27）points， the difference was statistically significant（t=4.782， P<0.05）， while the fracture healing The score difference between the two groups was not statistically significant（t=1.350， P>0.05）; 2.There was no statistically significant difference between the A and B groups in the rate of traumatic rotator cuff injury， bone graft rate and intraoperative blood loss（P>0.05） The operation time of group B （84.29±11.69） min was significantly higher than that of group A （75.63±12.71） min， and the difference was statistically significant（t=5.734， P<0.05）; 3.The time of shoulder immobilization in group B was （3.14± 2.82） d is less than group A（7.00±7.53）d， the difference is statistically significant（t=7.234， P<0.05）， the incidence of complications （14.29%） is less than that of group A （42.86%）， the difference was statistically significant（χ2=4.200， P<0.05）， there was no statistically significant difference in fracture healing time between A and B groups （t=0.853， P>0.05）.Conclusion Plate fixation combined with rotator cuff suture is a better surgical method for the treatment of elderly type III and IV fractures of the proximal humerus. It has obvious advantages in strengthening intraoperative fixation， early functional exercise， and reducing postoperative complications.

[Key words] Proximal humerus fracture; Old age; Plate fixation; Rotator cuff

據统计[1]，肱骨近端骨折占所有肱骨骨折的50%以上，而占全身骨折的5%～6%。在老年人群中较为常见，发病率仅次于腕部骨折及髋部骨折，并随着年龄的增长而增加，临床患者可见女性多于男性。对于移位以及粉碎性肱骨近端骨折（主要指Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折）往往需要手术内固定，因为骨折的解剖对位以及牢固固定利于早期康复锻炼并尽可能恢复肩关节功能，可使肌无力、肩关节僵硬等常见并发症的发生率降至最低。在临床手术治疗肱骨近端骨折时较常采用三角肌胸大肌入路，并较多采用肱骨近端解剖锁定钢板进行固定[2-3]。在处理肱骨近端骨折常合并发生的肩袖损伤及骨缺损时，术中肩袖的重建及植骨是必须完成的工作。但对于未有肩袖损伤的患者是否需要进行肩袖缝合辅助加强固定，这在临床仍存争议。2015年1月—2019年6月该科室通过研究发现，对21例肱骨近端骨折（Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折）需要手术的患者均采用肩袖与钢板相互缝合及固定，对于患者具有积极意义。现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性研究该院收治的42例肱骨近端骨折行手术治疗的老年患者。纳入标准：年龄≥60岁;X线及三维重建明确骨折Neer分型为Ⅲ型或Ⅳ型;为外伤引起;行切开复位锁定钢板内固定术治疗;患者及家属同意该次手术方案并签署同意书;病历资料及影像学资料完整。排除标准：患肩既往存在外伤史且合并有关节活动受限;骨肿瘤等引起的病理性骨折;重度骨质疏松症;存在沟通障碍或依从性差。按照手术过程不同分为A、B两组，A组为切开复位锁定钢板内固定术，B组为切开复位锁定钢板内固定+肩袖缝合术。两组患者一般资料，经比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。该研究经该院伦理委员会批准。

1.2  方法

A组：臂丛麻醉，患肩略垫高，消毒铺巾。自肩峰端下方开始，向前并延肱骨干方向作弧形切口，长约16～18 cm。切开皮肤、皮下、筋膜等层，沿三角肌前缘肌间隙分离进入，妥善保护头静脉，直至肱骨近端骨折部位。适当骨膜下分离，判断骨折情况，首先复位肱骨头骨折，其次复位头颈部骨折。主要依靠克氏针或可吸收线进行临时固定，克氏针固定位置尽量不影响钢板放置为原则，且不同方向的克氏针更有利于维持复位。复位满意后评价骨折断端骨缺损情况，必要时选用同种异体骨进行填塞以保证骨性支撑。术中发现肩袖外伤性破裂时需进行周围重建修补。选择合适长度的锁定接骨板置于肱骨近端前外侧，并逐一拧入螺钉进行牢固固定，最后拔出克氏针。术中摄片复位固定满意后逐层缝合切口，植骨患者均放置切口引流管，并视引流量情况在术后1～3 d拔出。

B组：入组患者在放置钢板的同时行肩袖缝合。方法是骨折复位满意后，在肩袖前方、后方、上方的腱性结构部位分别缝合一根不可吸收线，将其穿过钢板上对应部位的固有小孔。在螺钉固定满意后，将3处缝线依次打结固定于钢板表面。其余手术步骤同A组。

术后患肩悬吊固定，进行常规补液治疗，根据术后摄片及患者疼痛情况进行功能锻炼指导。肩关节间隙增大的患者，患肩悬吊固定1～2周，期间疼痛缓解后可进行耸肩运动。骨折粉碎较严重或术中固定欠稳妥的患者，患肩悬吊固定3～4周，期间疼痛缓解后可进行耸肩运动及有限范围内的被动运动。其余患者术后疼痛缓解即开始进行主、被动功能锻炼，主要包括耸肩运动、外展内收、屈伸练习，4次/d，15～20 min/次。以吃饭、洗脸、梳头等日常行为来指导患者进行肩关节锻炼。术后每月进行摄片，直至骨折愈合。

1.3  观察指标

术后1周及骨折愈合时比较两组患者Neer肩关节功能评分，满分100分，得分越高表明疗效越好;术中情况：外伤性肩袖损伤率、植骨率、手术时间、术中出血量;术后情况：术后患肩制动时间、术后并发症发生率（肩关节半脱位，再次移位，创伤性关节炎）、骨折愈合时间。

1.4  统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（x±s），采用t检验;计数资料的表达方式为[n（%）]，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  Neer肩关节功能评分

术后1周B组Neer肩关节功能评分高于A组（P<0.05），而骨折愈合时两组评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2  术中情况

A、B两组在外伤性肩袖损伤率、植骨率及术中出血量3个方面差异无统计学意义（P>0.05），而B组手术时间要明显高于A组（P<0.05），见表3、表4。

2.3  术后情况

B组患肩制动时间、并发症发生率明显少于A组（P<0.05），而A、B两组骨折愈合时间差异无统计学意义（P>0.05）。见表5、表6。典型病例见图1、图2。

3  讨论

目前肱骨近端骨折治疗方式存在争议[4]，甚至有学者[5]研究得出非手术及钢板固定在治疗Neer Ⅲ、Ⅳ型肱骨近端骨折的远期（术后6月）疗效并无明显差异，手术治疗仅在早期功能锻炼及减少术后近期并发症方面具有一定优势。临床上对于合并有肩袖损伤的肱骨近端骨折患者较为重视，术中能够仔细重建破损的肩袖，且一期修复效果优于延期修复[6]。曾允富等[7]在研究该两种合并伤的患者年龄分布及Neer分型时指出，年老患者及Neer 3部分骨折发生合并伤的可能性最大。但对于未合并有肩袖损伤的肱骨近端骨折是否需要进行另外缝合固定至钢板仍有待研究。郭秀武等[8]对此展开回顾性研究，认为肩关节术后解剖结构及功能的恢复取决于肱骨近端内侧柱的完整性。若内侧柱完整，则肩袖缝合固定至钢板并非必要;若内侧柱不完整，则强烈推荐术中肩袖缝合固定至钢板，这对于辅助固定并控制肩袖内翻应力很有帮助，对于维持骨折复位、减少并发症及恢复肩关节功能具有明显效果。其研究中：内侧柱完整的病例，骨折愈合时Neer评分肩袖缝合组（91.0±4.8）分与未缝合组（90.7±4.2）分差异无统计学意义（P>0.05）;内侧柱不完整的病例，骨折愈合时Neer评分肩袖缝合组（87.4±4.3）分明显高于未缝合组（83.8±4.5）分（P<0.05）。而该研究中，骨折愈合时Neer评分肩袖缝合B组（89.23±5.97）分与未缝合A组（88.34±6.12）分差异无统计学意义（P>0.05）。分析两者差异存在的原因有2点：①该研究未针对内侧柱是否完整进行另外分组，虽然两组中Ⅳ型骨折比例较高，但可能内侧柱支撑性总体较好。②手术固定对近期肩关节功能指标影响较大，但远期术后骨折愈合时，由于肩关节代偿功能较大，肩关节功能在较好康复锻炼的前提下均能恢复到满意水平[9-10]。

综上所述，钢板固定联合肩袖缝合是治疗老年肱骨近端Ⅲ、Ⅳ型骨折较好的术式，推荐将肩袖缝合于钢板固有小孔作为手术常规操作，此操作仅仅延长部分手术时间，但在加强术中固定、早期功能锻炼、减少术后并发症等方面具有明显优势。该科室临床工作中发现患者远期创伤性关节炎的发生率较高，特别是老年患者可能存在不同程度的骨质疏松表现，除了螺钉固定以外，肩袖组织通过缝合技术与钢板连为一体，可起到辅助固定的作用并减少螺钉及钢板松动的发生率。只有术中尽可能达到解剖对位及坚强固定，术后才能早期功能锻炼，减少甚至避免并发症的发生。该文认为，固定线应采用不可吸收缝线，必要時可选择锚钉，在打钉时尽量避开缝线，防止断裂。而且，应首先固定钢板及螺钉，最后肩袖缝线打结固定于钢板表面，如此才能起到有效固定。在远期临床工作中，将进一步探索不同程度骨质疏松的老年患者肱骨近端骨折特点以及不同类型骨折的合理手术方案，以期尽早地、较好地恢复患者肩关节功能。

[参考文献]

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[3]  蔡俊雄.锁定钢板治疗复杂肱骨近端骨折的临床效果[J]. 中外医疗， 2019， 38（31）：38-40.

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[7]  曾允富，卞阳阳，王溶，等.肱骨近端骨折合并肩袖损伤的年龄分布和Neer分型分析[J].中华全科医学，2019，17（7）：1078-1080.

[8]  郭秀武，樊健，袁锋，等.肩袖是否缝合对肱骨近端骨折锁定钢板固定术后疗效的分析[J].中国矫形外科杂志，2015， 23（14）：1258-1263.

[9]  周君琳.复杂肱骨近端骨折内固定治疗[J].中华肩肘外科电子杂志，2019，7（1）：93.

[10]  洪石，吴征杰，陈元荣，等.锁定钢板联合缝合锚钉治疗老年复杂肱骨近端骨折[J].实用骨科杂志，2019，25（2）：157-159.

（收稿日期：2020-07-08）