区域麻醉联合镇痛与静脉自控镇痛用于胸腔镜肺手术患者术后镇痛效果的比较

朱晓娜 施克俭 潘霖敏

[摘要] 目的 探討区域麻醉联合镇痛（前锯肌平面阻滞联合胸膜腔持续镇痛）与静脉自控镇痛用于胸腔镜肺手术患者术后镇痛效果的比较。 方法 将2019年1～5月80例胸腔镜肺癌根治术患者按随机数表法分成两组。两组患者均采用支气管插管全身麻醉，对照组采用静脉自控镇痛，观察组采用前锯肌平面阻滞联合胸膜腔持续镇痛。对两组患者术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h静息和咳嗽VAS评分、下地行走时间、引流管拔除时间、住院时间及吗啡补救率的情况进行统计分析。 结果 观察组患者的2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h咳嗽VAS评分显著低于对照组（P<0.05），观察组下地行走时间、引流管拔除时间、住院时间较对照组显著缩短（P<0.05），术后观察组吗啡补救率低于对照组（P<0.05）。 结论 前锯肌平面阻滞联合胸膜腔持续镇痛在胸腔镜肺手术术后具有较完善的镇痛效果，同时可减少阿片类的术后消耗量，有利于患者快速康复。

[关键词] 前锯肌平面阻滞;胸膜腔;静脉自控镇痛;胸腔镜手术;临床效果

[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）22-0131-04

Comparison of postoperative analgesic effect between regional anesthesia combined with analgesia and intravenously self-controlled analgesia in patients undergoing thoracoscopic lung surgery

ZHU Xiaona   SHI Kejian   PAN Linmin

Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou   325000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of postoperative analgesic effect of regional anesthesia combined with analgesia（serratus anterior muscle plane block combined with continuous pleural cavity analgesia） and intravenously self-controlled analgesia in the patients undergoing thoracoscopic lung surgery. Methods From January to May 2019， 80 patients undergoing radical thoracoscopic lung cancer surgery were divided into two groups according to the random number table method. Both groups of patients were given general anesthesia with bronchial intubation. The control group was given intravenous self-controlled analgesia， and the observation group was given serratus anterior muscle plane block combined with continuous pleural cavity analgesia. Statistical analysis was performed on the VAS scores at rest， VAS scores when coughing， out-of-bed walking time， drainage tube removal time， length of stay， and morphine recovery rate in the two groups of patients at 2 h， 4 h， 8 h， 12 h， 24 h， 48 h after surgery. Results The cough VAS scores in the observation group at 2 h， 4 h， 8 h， 12 h， 24 h， 48 h after surgery were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The out-of-bed walking time， drainage tube removal time， and length of stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. The postoperative recovery rate of morphine in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Serratus anterior muscle plane block combined with continuous pleural cavity analgesia has a relatively complete analgesic effect after thoracoscopic lung surgery. At the same time， it can reduce the postoperative opioid consumption and help patients recover quickly.

[Key words] Serratus anterior muscle plane block; Pleural cavity; Intravenously self-controlled analgesia; Thoracoscopic surgery; Clinical effect

近年来随着外科技术的不断改进，胸腔镜手术向着更为微创的单孔胸腔镜手术发展[1，2]。虽然胸腔镜肺手术较开胸手术大大降低了患者术后的疼痛，但是胸腔镜肺手术术后仍存在急性中重度疼痛并影响患者术后的康复。胸腔镜肺手术术后疼痛来源于两个部分：切口的静息痛、咳嗽的爆发痛与引流管刺激疼痛。前锯肌平面阻滞是一种超声引导下的胸壁神经阻滞[3]，它主要阻滞肋间神经的外侧皮支，而外侧皮支主要分布于前外侧胸壁，所以阻滞该神经可以满足手术切口的疼痛[4]。1984年Reiestad F等[5]首次在开胸手术提出胸膜腔镇痛，胸腔镜肺手术术后应用胸膜腔持续镇痛能更有效地解决引流管的静息痛和咳嗽的爆发痛。本研究将2019年1～5月80例胸腔镜肺癌根治术患者进行分组，探讨前锯肌平面阻滞联合胸膜腔持续镇痛对胸腔镜肺癌根治术患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1～5月我院胸外科收治的早期非小细胞肺癌行肺叶切除术患者80例，其中男48例，女32例，年龄18～65岁，BMI 18～25 kg/m2，ASAⅠ/Ⅱ级。入选标准：①术前CT提示和临床分期为早期非小细胞肺癌;②年龄≥18岁;③肿瘤仅局限于1个肺叶内，不侵犯其他肺叶，不累及肺门;④不合并其他重要脏器疾病;⑤患者及家属均知晓并签署相关文书。排除标准：①肝肾心等重要脏器功能衰竭者;②麻醉药物过敏者;③急性上呼吸道感染者;④意识不清及无法沟通者。采用随机数字表法分为两组：区域麻醉联合镇痛组为观察组，静脉镇痛泵组为对照组。对照组中，男23例，女17例;年龄23～65岁，平均（45.2±10.8）岁;BMI 18.4～24.9 kg/m2，平均（21.7±1.8）kg/m2;ASA分级Ⅰ级21例，Ⅱ级19例;手术时间102～148 min，平均（123.7±15.9）min。观察组中，男25例，女15例;年龄25～64岁，平均（43.4±11.6）岁;BMI 18.8～25.0 kg/m2，平均（21.6±2.0）kg/m2;ASA分级Ⅰ级18例，Ⅱ级22例;手术时间84～164 min，平均（127.4±12.2）min。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

观察组于麻醉诱导前先行超声引导下前锯肌平面阻滞：患者取侧卧位，从下至上计数肋骨，定位至腋中线第5肋，并行超声引导下前锯肌平面阻滞，在超声上清晰显示前锯肌与肋间外肌的交界，采用平面内技术，回抽无血液和气体后行单点注射0.375%罗哌卡因（批号：H20140764，Astra Zeneca AB）20 mL，观察到药物在前锯肌和肋间外肌之间扩散良好。

两组患者入室后均建立静脉通道，滴注乳酸林格液，給予基本生命体征监测，行脑电双频谱指数（BIS）监测，桡动脉穿刺置管行有创血流动力学监测，右颈内静脉穿刺置管并监测中心静脉压。麻醉诱导：丙泊酚（批号：H20100646，AstraZeneca S.p.A.）2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，国药准字：H20054171）0.5 μg/kg，顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20060869）1 mg/kg。待患者BIS值降至60以下，肌松完全后行支气管插管，男患者选择37 Fr左侧一次性无菌双腔支气管插管，女患者选择35 Fr左侧一次性无菌双腔支气管插管（Well Lead Medical Co.，LTD）。双腔定位正确后，患者取侧卧位。麻醉维持：丙泊酚50～150 μg/（kg·min），瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20030197）0.1 μg/（kg·min）泵注，七氟烷（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20040772）维持呼气末浓度0.6%～0.8%，顺式阿曲库铵据手术操作时间和肌松要求适当追加，根据BIS值及术中生命体征变化调整麻醉药物浓度。术毕外科医生在两组患者的手术切口处（第5肋）放置胸腔引流导管，同时在第2肋腋前线放置细引流管（型号：ES-04301;Arrow International，Inc）。

术后镇痛：对照组：采用全自动静脉镇痛泵（ZZB-I型，江苏爱朋医疗）。舒芬太尼2 μg/kg+生理盐水稀释至100 mL，负荷剂量2 mL，背景剂量2 mL/h，单次给药剂量2 mL，锁定时间15 min，每小时最大剂量12 mL。观察组：术前已行术侧超声引导下前锯肌平面阻滞，术后胸膜腔持续镇痛采用全自动注药泵（ZZB-Ⅱ型，江苏爱朋医疗）连接胸腔细引流管给药：0.75%罗哌卡因100 mL，首剂给药10 mL，患者按需自控给药bolus剂量10 mL，间隔4 h及以上。若患者术后静息时VAS 评分≥3分，或咳嗽时VAS评分≥6分，静脉滴定注射吗啡2 mg，直至VAS 评分≤3 分。

1.3 观察指标

①记录手术时间。②记录术后2、4、8、12、24、48 h患者的静息和咳嗽疼痛VAS 评分，疼痛程度釆用视觉模拟评分法（VAS）：在白纸上画一条长10 cm 的直线，两边分别标上“无痛”和“最严重的疼痛”。患者根据自己感受判断疼痛程度，在直线上某一点做上记号，以表示感受到疼痛的强度，从起点到记号处的距离长度作为疼痛的量[6]。③记录术后两组需要吗啡镇痛补救的例数。④记录患者局麻药中毒、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制和嗜睡的发生情况。⑤记录患者术后至下地行走时间、术后至拔除胸腔闭式引流管时间和术后至出院时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，先进行正态性和方差齐性检验，两者皆符合者采用独立样本t检验。偏态分布计量资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时点静息时疼痛情况比较

术后2、4、8、12、24、48 h对照组和观察组的静息VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后咳嗽时疼痛情况比较

术后2、4、8、12、24、48 h观察组咳嗽VAS评分均明显低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组术后并发症比较

对照组吗啡补救例数为8例，观察组吗啡补救例数2例;观察组吗啡补救率低于对照组，差异有统计学意义（20% vs 5%，χ2=4.114，P<0.05）。两组均无局麻药中毒事件发生。两组间恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制和嗜睡的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 两组术后康复时间比较

观察组患者的术后下地行走时间显著早于对照组（P<0.05），观察组拔除胸腔闭式引流管时间早于对照组（P<0.05），观察组患者的术后住院时间短于对照组（P<0.05）。见表4。

3 讨论

胸科手术的术后镇痛是一个经典的话题[7]。胸科术后疼痛控制不佳严重影响患者深呼吸和咳嗽排痰，引起肺炎、肺不张、缺氧和二氧化碳蓄积等呼吸系统并发症的发生[8]。传统硬膜外镇痛需要严格的凝血功能指标要求且易引起双侧交感神经阻滞从而降低心输出量和血压[9]。椎旁神经阻滞也易发生穿刺部位的血肿、气胸和感染等并发症[10]。静脉镇痛泵多数采用非甾体体类抗炎药和阿片类镇痛药的联合应用，恶心呕吐发生率高，而且术后容易造成呼吸抑制[11]。此项研究中区域麻醉联合镇痛和静脉自控镇痛后的恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制和嗜睡等阿片类相关的副作用差异并未表现出统计差异，这可能与试验的样本例数偏少相关。现如今加速外科康复（ERAS）的提出旨在通过学科合作减少手术患者的应激反应[12]，这就要求麻醉医生采用低阿片多模式镇痛，促进患者术后早期活动，尽早恢复经口摄饮摄食。本研究采取前锯肌平面阻滞联合胸膜腔镇痛，对比静脉患者自控镇痛，观察术后的镇痛和康复指标。

前锯肌平面阻滞主要阻滞肋间神经外侧皮支满足前外侧胸壁的镇痛。2013年Blanco R等[13，14]首次提出这种阻滞方法。Abdallah FW等[13]发表的关于浅层（前锯肌表面注药）、深层（前锯肌深面注药）前锯肌平面阻滞的对比文章指出两者阻滞方式的镇痛时间和扩散范围并无明显差异。Kunigo T等[15]在乳腺癌术后镇痛中采取浅层和深层前锯肌阻滞镇痛中发现，深层阻滞较浅层阻滞镇痛效果更确切，持续时间更持久。在我们前期的前锯肌平面阻滞的临床研究中发现，深层阻滞较浅层阻滞镇痛效果比较确切，所以本实验中采取了深层阻滞。根据我们手术切口的位置，此课题中我们选择第5肋间，给予0.375%罗哌卡因20 mL，感觉平面阻滞水平可以达到T2～T7，这与相关文献结果相符合[16]。

临床上已有报道将前锯肌平面阻滞用于胸腔镜手术镇痛，术后第1天的咳嗽爆发痛虽较静脉镇痛有缓解，但其平均NRS评分仍可达4.6分[16]。胸膜腔镇痛操作简便，在直视下放置引流管，位置确切，它缓解术后疼痛的原理可能跟肋间神经和膈神经的局部浸润阻滞相关[17]。本研究中两组患者均放置胸腔细引流管，细引流管可以提供引流和给药两种功能，加速粗胸腔引流管的拔除，减少疼痛刺激。Forcella D等[18]报道的关于胸膜腔持续镇痛较静脉自控镇痛在胸腔镜手术的术后镇痛的比较中发现，前者可以改善患者术后的疼痛评分，缩短离院时间。本次研究中，虽然应用PCIA后患者的静息疼痛与区域麻醉组无差异，但联合前锯肌平面阻滞和胸膜腔持续镇痛后，咳嗽时VAS疼痛评分较应用静脉自控镇痛患者显著降低，同时也减少了吗啡的补救，加快了康复。

Scheinin B等[19]报道了，应用单次胸膜腔给予布比卡因10 mg，間隔4 h，血浆布比卡因浓度未达到中毒浓度[19]。罗哌卡因的毒性较低，游离罗哌卡因引起中枢神经症状的动脉血浆浓度为0.6 mg/L，所引起的中枢神经症状较布比卡因持续时间短，且更易于控制[20]。胸膜腔镇痛会引起血浆罗哌卡因的浓度升高，但罗哌卡因应用于胸膜腔镇痛的血浆药代动力学结果并未得到论证，但本课题组前期关于罗哌卡因应用于胸膜腔镇痛的多种剂量的临床研究证实了胸膜腔镇痛给药后的安全性[21-23]，同时本次实验中也并未发现任何局麻药中毒的临床表现。

综上所述，区域麻醉联合镇痛可以使胸科手术涉及的神经分支得到精确且充分的阻滞，有效减少麻醉镇痛药物的使用，减少并发症的发生，促进患者的早期康复。

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