高龄产妇妊娠分娩结局的临床现状研究

李嘉慧 谢诚文 曾令红 吴祉萱

[摘要] 介绍高龄产妇妊娠分娩结局的临床现状研究，探讨其可研究的方向。本文通过横向比较多篇研究高龄产妇妊娠分娩结局的文献进行综述。近年来，高龄产妇数量不断增加，并已成为全球的趋势。高龄产妇不良妊娠分娩结局较多，包括妊娠高血压、妊娠糖尿病、胎盘早剥、围产期死亡、早产、胎儿巨体症和胎儿生长受限等;与产妇高龄无关的妊娠分娩结局有冠心病、子女的长期发病率等;医学界普遍鼓励妇女早育。

[关键词] 高龄产妇;妊娠;分娩;结局

[中图分类号] R714          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）28-0188-05

Study on the clinical status of pregnancy and delivery outcomes in the elderly puerpera

LI Jiahui1   XIE Chengwen2   ZENG Linghong1   WU Zhixuan1

1.School of Medical Imaging， Changsha Medical University， Changsha   410219， China; 2.Department of Gynecology and Obstetrics， the Affiliated First Hospital of Changsha Medical University， Changsha   410219， China

[Abstract] To introduce the studies on the clinical status of pregnancy and delivery outcomes of elderly puerpera， and explore the possible research directions. This article horizontally compares and reviews a number of literature reports on the outcomes of pregnancy and delivery in the elderly puerpera. In recent years， the number of elderly women has been increasing and has become a global trend. Elderly women have more adverse pregnancy and delivery outcomes，including pregnancy-induced hypertension， gestational diabetes， placental abruption，perinatal death， premature delivery， fetal giant disease and fetal growth restriction; pregnancy and delivery outcomes not related to elderly maternal age include coronary heart disease and long-term incidence rate of children; the medical community generally encourages early childbearing.

[Key words] Elderly puerpera; Pregnancy; Delivery; Outcomes

国际妇产科联盟（Federation international of gynecology and obstetrics，FIGO）将分娩时年龄满35周岁的孕产妇定义为高龄产妇[1]。通过多项数据可以发现，在国内及国外，高龄产妇数量已增加并将持续增加，高龄产妇发生各种不良妊娠和分娩结局的风险更大是医学界的共识。我国对于高龄产妇妊娠分娩结局的研究随着我国人口政策逐步放开后高龄产妇数量的激增而增加，本文通过横向比较高龄产妇的各类妊娠分娩结局进行综述，为临床工作者进一步的干预和科研工作者进一步的研究提供依据。

1 在全球范围内，高龄产妇数量已经增加并将持续增加

我国的人口政策先后经历了严格的“一胎化”政策、“双独二胎”政策、“单独二胎”政策以及2015年年底开放的“全面二胎”政策。吴博浩等[2]研究表示，中国北方某三甲医院8年间高龄产妇比例和二孩比例显著上升。对另一三甲医院产妇进行问卷调查[3]，有55.2%的高龄产妇因为二胎政策选择再次怀孕。可见，随着人口政策的相继开放，我国越来越多的育龄女性选择生二胎，随之而来的是高龄产妇的增加。

美国某研究发现[4]，无论是女性还是男性，推迟生育都与受教育水平的提高密切相关。由于女性受教育程度的提高和时间的延长、劳动力市场的竞争、价值观的变化、经济及婚姻状况不稳定、有效避孕措施的應用等因素，生育年龄的推迟已成为全球趋势。对不同国家初产年龄的调查显示，近三十年来，欧洲女性初产年龄上升1.5～4.8岁;亚洲女性初产年龄从28.0岁上升至29.7岁，≥35岁的初产妇也从11.4%上升到19.1%[5]。宋晓艳等[6]研究表明，90%的大学生想在未来要1～2个孩子，大学生预期生育第一个和最后一个孩子的平均年龄分别为（28.6±1.8）岁和（35.1±3.8）岁。

由此可见，不论在国内或者是国外，高龄产妇数量已增加并将持续增加。

2 高龄产妇妊娠分娩结局的国内研究现状

中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南提出：女性年龄是影响生育力及妊娠结局的独立危险因素。国内多项研究展示了高龄产妇的各种妊娠分娩结局，经知网查阅，发现与“高龄产妇各类妊娠分娩结局”相关的核心文献有21篇，本研究以这21篇文献为依据，将高龄产妇的妊娠分娩结局分为妊娠并发症、妊娠合并症、胎儿异常、胎兒附属物异常、分娩并发症、产褥期疾病、分娩方式、辅助生殖八个方面进行综述。

2.1 妊娠并发症

在妊娠高血压疾病方面，有五项研究表明，高龄产妇妊娠高血压病发生率高于适龄产妇[7-11];高龄产妇并发妊娠高血压疾病严重程度、对母儿危害显著重于适龄孕妇，提倡适龄婚育[12]。年龄≥40岁的产妇发生妊娠高血压疾病风险增加[13]。

在早产方面，有三项研究显示高龄孕产妇的早产风险更高[7，9，14]，但另有一组研究显示高龄产妇与适龄产妇在早产方面发生率差异无统计学意义[10]。

在妊娠胆汁瘀积症方面，许咏梅[10]研究显示高龄产妇与适龄产妇在妊娠胆汁瘀积症方面发生率差异无统计学意义。

在流产方面，柴玉萍[14]研究显示高龄产妇的不良妊娠结局包括流产;高龄产妇流产风险增高[15]，流产次数随着产妇年龄的增加而增加[16]。

2.2 妊娠合并症

有四项研究表明，高龄产妇妊娠糖尿病发生率高于适龄产妇[7-10];另一研究表明，年龄≥40岁的产妇发生妊娠糖尿病风险增加[13]。

2.3 胎儿异常

在新生儿体重方面，有两种不同的结论，两项研究显示高龄孕妇新生儿体重轻于适龄产妇[7，18]，而另有两项研究显示新生儿出生体重不受孕妇年龄影响[11，20]。

在胎儿畸形和染色体异常方面，两项研究表明，高龄产妇新生儿畸形率高于适龄产妇[11，18]。其发生畸形儿的风险随着女性年龄的增高而逐渐增高[15]。胎儿畸形的种类和染色体异常率随着女性年龄的增加而增加[16]。

另有研究表明，年龄≥40岁的产妇发生新生儿出生缺陷风险均增加[13]。高龄产妇不良妊娠结局包括围生期胎儿死亡、新生儿出生出现先天性心脏病及唇腭裂等缺陷[14]。高龄产妇剖宫产率发生率高于适龄产妇，其所产新生儿唇腭裂发生率高于适龄产妇;产妇高龄会增加胎儿宫内窘迫、新生儿复苏抢救和颅内出血的风险[8]。

2.4 胎儿附属物异常

在前置胎盘方面，三项研究[7，10-11]得出一致结论：高龄孕妇前置胎盘的发病率高于适龄产妇。

而在胎膜早破方面，两项研究得出了相反的结论，一研究显示高龄孕妇胎膜早破的发病率高于适龄产妇[7];而另一研究显示胎膜早破在高龄产妇与适龄产妇之间的发生率无明显差异[10]。

此外，袁胜云等[11]发现高龄孕妇胎盘早剥率较适龄孕妇高。

2.5 分娩并发症

在产后出血方面，有五项研究一致显示高龄产妇产后出血的发病率显著高于适龄产妇[7，9-11，18]。年龄≥40岁的产妇发生产后出血风险增加[13]。

2.6 产褥期疾病

高龄产妇抑郁和焦虑等负面心理较非高龄产妇严重，负面的心理因素对妊娠结局有直接的影响，应从心理干预的角度出发进行治疗，从而保障产妇和胎儿的健康[19]。滕智敏等[20]认为，高龄产妇泌乳启动延迟的发生率较高，应重视对高龄产妇泌乳启动延迟相关因素的评估，为母乳喂养提供合理化的护理方案，有效预防和减少泌乳启动延迟的发生，以有效提高母乳喂养率。

2.7 分娩方式

两项研究表明，高龄产妇的剖宫产率明显高于适龄产妇[7，18]。在中国某医院的一项12年的研究发现，高龄产妇（Advanced maternal age，AMA）是剖腹产（Cesarean section，CS）的重要独立危险因素。此外，AMA对未产妇女CS风险的影响比多胎妇女更显著，而既往CS史和间隔≥10年也增加了多胎妇女CS风险。存在危险因素的AMA产妇数量的不断增加，可能在不久的将来会导致我国新生儿CS率的升高，因此降低初产妇CS率是一项势在必行的政策[21]。

2.8 辅助生殖

多数研究表明，高龄女性的卵子和胚胎质量下降。高龄产妇行体外授精-胚胎移植（In vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）进行辅助生殖的发生率高于适龄产妇。有研究提出，目前的体外IVF-ET可以克服35～38岁患者的高龄影响，但年龄>38岁可能是IVF-ET治疗的年龄界限值。高龄妇女行IVF-ET的妊娠率低而流产率高，年龄>40岁的患者临床妊娠率逐年显著下降，年龄≥44岁获活产的概率极低[22]。同时，进行辅助生殖的高龄妇女在实施辅助生殖技术治疗过程中比正常育龄妇女更焦虑。

年龄因素导致的卵巢功能低下并非目前的医疗手段能够解决，女性应该避免高龄生育。对于≥40岁妇女即使无其他明显导致不孕的病因，应在知情告知后实施辅助生殖技术治疗;对于年龄≥44岁妇女，寻求赠卵是更好的选择[22]。有学者将45岁界定为女性生育的极高龄，并认为>55岁的女性不适合进行任何助孕治疗。

经知网查阅“高龄产妇各类妊娠分娩结局”相关的21篇核心论文及文献，其主要数据见表1。

表1数据显示，高龄产妇各类妊娠分娩结局的核心文献有一定数量但仍有继续研究的空间。表1可见在各类妊娠分娩结局中，仍有许多妊娠分娩结局未有研究涉及，如妊娠并发症中的异位妊娠、胎儿附属物异常中的胎盘植入、产褥期疾病的晚期子宫出血等疾病几乎暂无研究涉及。

同时，经过对比可见在不同的研究中，高龄与某疾病的关系得出了不同的结论，如前文所述的产妇高龄与新生儿体重的关系中，两项研究分别得出了两者阳性相关和阴性相关的不同的结果，此种不同的结果可能由于样本选择或统计方法的差异形成，待医学工作者更进一步的研究。

3 高龄产妇妊娠分娩结局的国外研究现状

近30年来，工业化国家妇女的平均生育年龄一直在稳步增长[23]。在全球范围内，高龄孕妇妊娠率呈上升趋势，其结果是各类不良妊娠分娩结局增加，下文将高龄产妇分成不同年龄段进行更有针对性的论述。

3.1 年龄≥35岁的产妇妊娠分娩结局

婴儿不良结局的发生率在產妇30岁时开始增加，产妇年龄≥35岁的不良婴儿结果风险显著增加。所有高龄产妇的剖腹产率都较高，其男性新生儿低血糖风险增加。高龄产妇患妊娠高血压、妊娠糖尿病、胎盘早剥、胎盘早剥、围产期死亡、早产、胎儿巨体症和胎儿生长受限的风险较高。Timothy O等[24]认为，高龄妇女短怀孕间隔增加了第二次分娩不良分娩结局的几率。2000年阿曼全国健康调查数据进行了一项基于人群的回顾性研究发现[25]，高龄产妇发生自然流产、妊娠糖尿病、子痫前期、产程延长和剖宫产的风险明显增加。对高龄大鼠的一项实验中得出结论[26]，高龄产妇在血管功能方面发生改变，这为高龄产妇观察到的不良妊娠结局的风险提供了进一步的见解。

塞尔维亚一研究[27]发现，剖宫产增加再次妊娠前置胎盘的风险，前置胎盘发生率在无剖宫产史和经历1、2、3次剖宫产的孕妇中分别为0.33%、1.86%、5.49%、14.28%。美国一研究报道[28]，前置胎盘的孕妇发生胎盘植入的比例在无剖宫产史和经历过1、2、3、4次剖宫产中分别为4%、14%、23%、35%和50%。难产率随着产妇年龄的增加而增加。

与单纯高龄的女性相比，合并其他缺陷的高龄女性染色体异常率明显升高，尤其是染色体数量异常。染色体数目异常随年龄增加而明显增多，而染色体结构异常无此趋势[29]。在美国父母的生育年龄一直在上升。年长母亲和父亲各自与死产危险比的升高有关。与年轻女性相比，高龄产妇的死产更有可能是由于重大先天畸形、机械原因、产妇疾病。高龄产妇发生难产的可能性比非高龄产妇高30%。产前监测和41周分娩似乎可以降低死产的风险。Lin等[30]建议，所有高龄妇女应考虑常规产前监测。控制孕前体质量指数（BMI）和妊娠期体重增长量（GWG）可以降低高龄孕妇不良妊娠结局的发生率。

尽管产妇高龄与许多不良妊娠分娩结局相关，仍有许多结局被证明与产妇高龄无关。例如，有研究发现几乎没有证据表明高龄产妇是冠心病的危险因素，没有证据表明英国的妇女应该根据她们的年龄进行专门的产前心脏检查[31]。5 min Apgar评分<7分与围产期死亡率、产后妊娠及产次之间无显著相关[32]。虽然高龄产妇的年龄与不良产妇和新生儿结局存在关联，但似乎与子女的长期发病率并无关联。

3.2 年龄≥40岁的产妇妊娠分娩结局

孕妇年龄≥40岁和怀男胎是手术分娩的风险增加的两大因素。随着产妇年龄的增加，产妇患糖尿病和住院时间延长的风险也在增加。产妇年龄增加，怀男胎的孕妇妊娠高血压疾病的风险增加。随着产妇年龄的增加，胎儿性别的差异增加了怀孕风险评估的价值[33]。

有学者建议，高龄产妇（>40岁）存在子痫前期的额外风险因素时应给予小剂量阿司匹林，并提供胎儿生长和健康的系列超声波。考虑到产前死产的风险增加，39周妊娠的引产应与孕妇讨论[23]。针对40岁以上的妇女死产风险增加，肥胖和产前护理不良是重要的可修正的危险因素。

3.3 年龄≥45岁的产妇妊娠分娩结局

与其他年龄产妇相比，45岁及以上的女性（Very advanced maternal age，VAMA）在分娩住院期间发生各种不良结果的风险最高[34]。≥45岁的高龄产妇有较高的并发症、合并症率，如妊娠高血压、先兆子痫、妊娠糖尿病;其输血需求增加，住院时间延长;婴儿并发症，如低出生体重和早产的风险增加。产妇年龄≥45岁显著增加了孕产妇和胎儿的风险[35]。45岁及以上的女性初产对不良妊娠和分娩结局有显著的风险，并且没有慢性疾病或使用一个年轻的卵子捐赠者并不能提高这些结果。多胎妊娠有额外的风险，可能会减少年龄的影响，应该鼓励早育。

3.4 年龄≥50岁的产妇妊娠分娩结局

与适龄妇女相比，年龄≥50岁的单胎妊娠妇女的剖宫产率明显增高。然而，那些经历分娩试验的大多数人将会顺产。无论是临产试验还是产前剖宫产都与产妇或新生儿发病率无显著相关性。这些数据支持两种方法对极高龄的女性的治疗[36]。

4 总结与展望

综上所述，近年来，高龄产妇数量不断增加，并已成为全球的趋势。高龄产妇不良妊娠分娩结局增加，包括妊娠高血压疾病、妊娠糖尿病、胎盘早剥、围产期死亡、早产、胎儿生长受限和巨大儿等;与产妇高龄无关的妊娠分娩结局有冠心病、子女的远期发病率等;医学界普遍鼓励妇女早育。

再浏览国内外关于“高龄孕产妇妊娠分娩结局”相关的文献时，我发现在国外的研究中，他们将产妇的年龄划分得更具体，比我国的研究更加关注极高龄女性的妊娠分娩结局，而我国研究更关注高龄与非高龄的产妇妊娠分娩结局，这可能与我国各种原因导致的极高龄女性妊娠率少相关。

此外，笔者研究高龄产妇的妊娠分娩结局是为了在临床上保障高龄产妇的母儿安全，提高生育质量，从新生儿健康的角度来说，国外文献不仅有针对母亲高龄相关性的研究，还有母亲本身的慢性疾病、父亲高龄等因素与之相关性的研究，国内是否可以从新生儿质量的角度开展更多角度的研究值得期待。

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（收稿日期：2020-02-05）