山西省健康扶贫的治理困境及优化路径

原洁

【摘  要】通过研究山西省健康扶贫的治理措施，搜集健康扶贫治理运行情况，提出目前的治理困境有哪些，针对困境，提出解决的优化路径，主要目的是进一步优化健康扶贫治理主体体系，建构政府“简政放权”，充分发挥商业保险公司市场运作优势、建立互通互联的医疗卫生机构和促进公民积极参与的多方协同联动的“健康扶贫”治理主体体系。

【关键词】健康扶贫;治理困境;优化路径

1.山西省健康扶贫主要治理措施

山西省在领导和督导体制方面，实施“双组长”领导和“双督导”推进，双组长由省级分管脱贫攻坚的副省长和分管卫生的副省长共同担任，按照“督导—反馈—整改—通报—再督导—再反馈—再整改—再通报”的体系进行督导管理，落实健康扶贫各项政策的实施;在构建多层次医疗保障体系方面，开展“基本医保+大病保险+补充保险”三合一模式，推进医联体建设，建立上下联动、统一协调的对口帮扶体系，按照病种实施“三个一批”，分类实施靶向治疗方案进行集中救治;在精准推进动态管理体制方面，开展“双签约”服务，建立山西省健康扶贫网络动态管理系统，设立健康扶贫信息数据库，实行三级医疗互联体建设;在医疗费用体制改革方面，采用多种方式相结合，以按病种付费为主，结合按人头、床日付费等方式，为建档立卡贫困人口建立绿色通道，设置“一站式”结算窗口，允许“先诊疗后付费”，实施“三保险、三救助”极大地释放了贫困患者的垫资压力，简化就医程序报销的复杂性;在持续推进健康扶贫公益性活动方面，不定期开展乡下免费义诊活动，普及健康扶贫政策宣传等。

2.山西省健康扶贫现行运行情况

我国共有 14 个集中连片特困地区，山西省有吕梁山、燕山—太行山两个。山西省共有 119 个县（市、区），其中贫困县的个数占到全省县级总数的 48.7%，共有 58 个，接近一半的县属于贫困县。贫困人口基数大，脱贫攻坚任务艰巨。按照贫困程度，将贫困类型分为两类，国家级扶贫开发重点县 36 个，省定扶开发重点县22 个。根据相关调研数据显示，截止到 2018 年 2 月，全国因病致贫因病返贫户数达到411 万户，人数数量达到 1076 万人，因病致贫率 42.6%。具体到山西，2016 年底，232 万贫困人口中因病致贫因病返贫 55.19 万人，因病致贫率 23.8%，2017 年底，共有贫困人口 90 万，其中因病致贫因病返贫人口 31.66 万，因病致贫返贫率 35.18%。2016 年底，全省共有 7993 个贫困村，占行政村总数的 28.3%。总体来看，因病致贫因病返贫任务艰巨，但从整体上看，取得的效果还是很显著的。

3.山西省健康扶贫多元治理困境

3.1政府主体责任模糊，政策宣传不到位

政府内部权责交叉，缺乏统一的监督和考核体制，涉及主体多，内容复杂，各部门在具体的细节上制定出不同的奖惩措施，往往存在权责交叉，标准不一，极大地影响签订协议的效率和质量保障，这极大的降低健康扶贫的运行效率。各级政府对政策掌握程度不高，宣传效果欠佳，各级政府的领导普遍存在对健康扶贫工作上的重视度不够，党委政府专题研究健康扶贫工作较少的现象，。干部政策知晓度方面，仅有少数具体承办人员对健康扶贫政策能够做到熟练掌握，大部分扶贫干部对相關政策的认识还停留在模糊的表象层面，对具体的政策范围、标准、程序等缺乏认识。

3.2商业保险公司未能充分发挥市场运作优势

在利润目标的驱使下，商业保险公司在风险评估、保费预算、服务质量等方面积累了丰富的市场经验，培养了大批专业精算技术人员，并招贤纳士，吸纳了大量医学专业背景的优秀人才。由于我国政府在医疗保险的准入、评价和监管制度上尚未建立一套完善的商业医疗保险经办制度。另外对经办大病医疗保险的公司也没有统一的管理及相应的规范要求，并未发挥保险公司在市场当中的运转优势。

3.3医疗救助系统不完善，救助能力差

大医院门庭若市，有的乡镇医院却门可罗雀。县级贫困医院医疗卫生条件差，医疗资源汲取能力弱，医疗服务能力差。医药供给不足，经常出现买药没药，用另一种疗效相差不大的替代药品替代治疗的情况。对于医疗服务水平低的机构，则难以满足群众的更高服务需求。从医生的学历和执业资质来看，总体素质偏低，导致公共卫生和基本医疗服务能力不高，无法满足当地群众的看病就医需求。

3.4贫困个体健康意识淡薄，未能实现自主健康管理

被动接收式的健康意识很难从从自身出发认真对待自身健康问题，贫困个体普遍缺乏自觉的健康意识觉醒。在日程生活中不注重养成良好的生活习惯和卫生习惯，不注重劳逸结合，乡村整体环境卫生差，随地可见乱扔的垃圾。不坚持运动缺乏锻炼，小病不治或者不当回事，有时候甚至自行根据经验用药，不去找医生进行专业的治疗，一些疾病被延误治疗的最佳时机拖成大病，最后演变成一种灾难性的支出，给家庭和造成严重的生活负担。

4.山西省健康扶贫的多中心治理路径

4.1政府改变传统，凝聚多部门工作合力

各部门间要细化职责分工，加强沟通协作，不定期进行交流，核实任务完成情况，各部门之间形成工作合力。各部门在各自的所承担责任范围内，有各自明确的细则考核标准的同时，要建立一套统一的细则和奖惩方案。在考核时通过建立统一的标准，按照百分制制定详细的考核内容和奖惩标准。

4.2激发市场活力，多路径提高健康水平

政府要不断优化政策法规支持，与商业保险公司建立良好的契约关系，明确各自的主体责任和义务要求。在准入管理、监管和退出机制方面，根据承办质量和服务水平，制定统一严格的标准、规范进行筛查，打破垄断性的市场经办，激发商业保险公司竞争优势。在资金流动方面，在一定程度上，让利于部分利益于商业保险公司，激发商业保险公司的积极性。

4.3提升商保公司社会责任，规范公平竞争程序

商业保险公司要扭转利益至上的观念，主动承担一定的社会责任，在保本微利原则的基础上，减少自身管理成本核算和相关利益诉求。与政府部门积极进行沟通，了解政策的具体内容，以及对服务质量和效率的要求，不断提高自身服务能力和服务水平。同时，政府要重视和规范商业保险公司参与城乡居民大病保险业务的合法性宣传，让商业保险公司体会到自身在参与健康保险治理过程中的重要作用，不断激发其承办业务的积极性和承担社会责任的主动性。