神经源性膀胱患者自我间歇清洁导尿依从性影响因素的质性研究

周丽琼 王瑞香 范春花 姜雨婷 陈玲 蔡文智

[摘要] 目的 深入了解影响神经源性膀胱患者自我间歇清洁导尿依从性的因素。 方法 采用行为事件访谈法，选取2019年6—9月从深圳龙城医院出院13例神经源性膀胱患者进行深度访谈，并运用Colaizzi七步分析法进行资料分析与整理。 结果 共提炼出5个主题：对间歇导尿术相关认知不足;多重负性情感体验;肢体活动障碍;生理解剖特殊;经济状况。 结论 神经源性膀胱患者自我间歇清洁导尿依从性受多种因素影响，管理者应制订有针对性干预措施以提高其依从性，改善生活质量。

[关键词] 神经源性膀胱;间歇导尿;依从性;影响因素分析;质性研究

[中图分类号] R694.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）10（c）-0072-04

Qualitative study on the influencing factors of compliance with self-intermittent cleansing catheterization in patients with neurogenic bladder

ZHOU Liqiong1，2，3   WANG Ruixiang3   FAN Chunhua4   JIANG Yuting3   CHEN Ling1   CAI Wenzhi1

1.Shenzhen Hospital of Southern Medical University， Guangdong Province， Shenzhen   518101， China; 2.College of Nursing， Southern Medical University， Guangdong Province， Guangzhou   510080， China; 3.Department of Neurology， the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital， Guangdong Province， Shenzhen   518000， China; 4.Department of Spinal Cord Injury Rehabilitation， Shenzhen Longcheng Hospital， Guangdong Province， Shenzhen   518116， China

[Abstract] Objective To deeply understand the influencing factors affecting the compliance of patients with neurogenic bladder during self-intermittent cleansing and catheterization. Methods The behavioral event interview method was adopted to select 13 patients with neurogenic bladder discharged from Shenzhen Longcheng Hospital from June to September 2019 for in-depth interviews， and the Colaizzi seven-step analysis method was used to analyze and organize the data. Results A total of five themes were refined： lack of cognition related to intermittent catheterization; multiple negative emotional experiences; physical disorders; special physiological anatomy; economic status. Conclusion The compliance of patients with neurogenic bladder for self-intermittent cleansing and catheterization is affected by many factors. Managers should formulate targeted intervention measures to improve their compliance and improve the quality of life.

[Key words] Neurogenic bladder; Intermittent catheterization; Compliance; Influencing factors analysis; Qualitative research

神經源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是一类由于神经调控机制紊乱而引发储尿和/或排尿功能异常，从而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称[1]。NB发病率高，广泛影响患者日常生活，严重者还会引起肾衰竭，危及生命安全[2-3]。自我间歇清洁导尿术（clean intermittent self-catheterization，CISC）是指患者在清洁环境下独立将尿管经尿道口置入膀胱，定期将尿液排空的方法。由于CISC简单、安全及有效的特点，让其迅速成为NB患者（以下简称“患者”）康复的重要手段[4]。然而，有研究显示[5-6]，患者CISC依从性并不高。因此，本研究通过对有能力CISC的患者进行访谈，深度发掘影响CISC依从性的因素，旨为管理者制订针对性干预策略提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用目的抽样方法，选取2019年6—9月从深圳龙城医院出院患者为访谈对象。纳入标准：①确诊为神经源性膀胱[1];②双上肢肌力>3级，经评估可进行CISC;③同意参与本研究。排除标准：①病情不稳定;②不能正常沟通交流。本研究样本量遵循“信息饱和原则”，共访谈13例患者，其中男9例，女4例;年龄30～66岁;小学4例，初中6例，高中1例，大学2例;新农合3例，工伤保险3例，医保4例，自费3例;留置导尿2例;他人间歇导尿6例;CISC 5例。

1.2 方法

1.2.1 资料收集  采用行为事件访谈法[7]，与受访者进行面对面半结构访谈来收集资料。研究者在查阅文献及专家咨询基础上设计访谈提纲：①您现在膀胱管理方式是什么？②您目前膀胱管理方式是在怎样情境下发生？③针对CISC，您采取了哪些行为？访谈前，访谈者说明研究目的，以获取受访者信任与配合。访谈地点选择病区谈话间或居家卧室，以保证访谈私密性。访谈全程录音，访谈者记录受访者语言和非语言信息，适时使用反问、回复及总结等访谈技术，以获取其全面真实感受，并避免诱导性暗示。每次访谈时间20～50 min，若有疑问再追加访谈1次，本研究共访谈14人次。以保护患者隐私，均以字母编号代替姓名。

1.2.2 资料分析  访谈结束后48 h内将录音转录，并结合现场笔记进行标记与归档。资料分析采用Colaizzi七步分析法[8]，对反复出现叙述进行编码，最后经对比、归纳、推理及演绎，逐步提炼出主题。资料分析时，由2名研究者各自分析同1份访谈材料，第3名研究者再比对结果，如有疑点再将文字材料返回受访者核实求证。研究者均接受过质性研究方法学培训，并通过考核。

2 结果

2.1 对间歇导尿术相关认知不足

部分患者对间歇导尿术认识模糊，不清楚间歇导尿与留置导尿的区别，部分患者回归社区后虽坚持CISC，但内容已发生更改。P3：一直留着尿管我自己方便啊，1个月去一趟医院就好啦，不然一直要擦身，不停换尿片。P4：间导与留置导尿，差不多吧，你问我，我也不清楚呀，你们护士说好就好啊。P10：一天在家搞5、6次，好累的，我试着一天3次也行，我就少喝点水嘛。P8：我是工程师，有时还会做点事，没有办法按照你们给我制订计划严格实施，但我觉得我也挺好的。

2.2 多重负性情感体验

2.2.1 抵触心理  本研究中，容易让患者对CISC产生抵触心理的情形有：因疾病突降而无法接受患者角色转换时;因操作不熟发生尿管浪费或感染时;长时间CISC而膀胱功能改善并不明显时。P8：我还这么年轻，就得这病，就要别人伺候，就觉天塌下来啦，啥也不想干。P2：自己弄不好啊，管子容易污染，这尿管不便宜，哎，我浪费1根就少1根啦。P13：我自己搞过的，有次发烧了，说是尿路感染，我就担心是不是因为自己没有搞好才这样的，不敢再搞啦。P11：坚持那么久，我还是不能拉尿，真不知道自己还能坚持多久，哎，不想搞了。

2.2.2 焦虑与抑郁  本研究部分患者尚未完全接受原发疾病带来的伤害，却又要在医护人员指导下学习膀胱康复技术，常有焦虑、抑郁情绪。P6：哎，害了这病，好好一双腿动不了，夜里不知流了多少泪，一想到自己这辈子都要插尿管，真不想活了。P4：这个间导太复杂了，操作步骤又很多，太难了，我一个农村人，感觉学不来……

2.2.3 紧张与恐惧  患者逐渐开始接受CISC，但真正面对尿管即将插入体内时的紧张以及出现异常状况时的无助与恐慌，这些不良体验也是降低患者CISC依从性的原因。P5：一开始我真没有办法接受自己将1根细细的管子插入体内，好可怕。P7：每次看你们操作都好简單，但是轮到我自己时，手就不停地发抖，有1次有血流出来，我很紧张，不知道该怎么办。P8：有点怕，那么长的管，手就一直发抖，导过几次后，才慢慢好些。

2.2.4 依赖心理  部分患者认为自己能力有限不能胜任CISC，而长时间接受他人间歇或留置导尿，慢慢形成自己不需动手慵懒习惯。习惯能给患者带来舒适体验，一旦打破便会有不适感。P3：我这么老的人，哪懂插尿管啊，你们医生护士是才晓得这些啊（患者60岁，四肢肌力正常）。P1：我一直都是留尿管，你现在要我自己动手每天做，哪里做得来哦。P2：这么多年，都是我老婆给我导的，我自己做不了的（一边摆手示意自己不会），出院后，我老婆也会一直帮我导的。

2.3 肢体活动障碍

NB大多由脊髓损伤或脑血管意外引起，患者多伴有肌力下降，从而影响CISC的执行。P6：肯定想咯，不可能嘛，你看我这样子（双上肢肌力4级）。P13：我老伴帮我间导，后面自己试过2次，双手没那么灵活，做不了（低头沮丧，双上肢肌力3～4级）。P5：导尿很麻烦，自己插尿管，不方便嘛，我自己双腿走不了，要先拿被子将自己靠起来，什么东西都要提前让他们摆好，没人在身边，如果途中需要东西，你就做不成了。

2.4 生理解剖特殊

女性特殊的会阴部结构，也容易影响女性患者CISC的顺利实施。P7：对尿管就已经很害怕了，然后尿道口又不好找，我干脆就放弃了。P9：刚开始，我一个人操作真不方便呀，找来找去找不到尿道口，尿管动来动去也容易污染，浪费好多尿管，后面还是坚持下来了。P11：我一天导6次，一开始不停地低头看那口子在哪里，都不知道哪个是尿道口，老是低头，肩颈酸痛，现在都还有这毛病，我都想放弃啦，后面用了镜子，才慢慢好些。

2.5 经济状况

患者多为青中年男性，患病前多是家庭支柱角色，患病后经济来源受限，而长期CISC尿管费用高，一定程度上影响其持续坚持。本访谈13例患者中，有10例患者存在不同程度经济压力。P10：1根25元，1天4～5次，1个月算起来就3000块钱，我1个月工资就3000块钱，那我连吃的都没有了。P2：住院有保险可报销，出院就得自己掏钱买，1根尿管好贵啊，网上有几毛钱的，不敢用啊，感染就麻烦啦。P12：尿管也是个问题，几十块钱1根，自费的哪用得起啊，能有反复利用就好咯。P5：尿管我都很省着用，有时候每天就睡前导1次就好了，太贵，买不起啊。

3 讨论

3.1 患者间歇导尿术相关认知水平有待提高

间歇性导尿术是国际上公认治疗NB功能障碍的最佳手段，可显著减少尿路感染，提升患者生存质量[9-10]。本研究中，部分患者对间歇导尿术相关知识较为欠缺，与以往学者研究结果一致[11-12]。患者对间歇导尿术的认知水平可直接影响其对间歇导尿术的重视程度，进而影响其对CISC的依从性。因此，医护人员应首先加强自身知识储备，全面掌握科学膀胱管理知识。其次，对患者进行形式多样的膀胱管理技能培训，如制作图谱、短视频及现场模拟等，有助于患者快速有效掌握。另外，着重强调长期留置导尿的危害与CISC的优势，强调危害可形成患者危险感知意识，以趋利避害;CISC操作简便，可给未来生活带来独立与自主性[13]，宣传优势可一定程度消除患者疑虑，提升CISC执行力度。

3.2 重视患者患病后的情感体验

有研究证实[14-15]，大部分NB患者存在不同程度的心理问题。本研究中，患者患病后心理状态呈多重负性变化，这与赵蕊等[16]研究一致。因此，医护人员应重视疾病后患者的心理变化，理解其情感需求，并进行针对性心理疏导与干预。医护人员应充分调动家属参与患者康复的积极性，在对患者进行健康教育的同时，重视家属的宣教，建立患者一家属一护士“三位一体”的照护模式，帮助患者克服心理问题，共同引导、监督其CISC，避免长期依赖他人辅助间歇导尿行为，或中途放弃而选择其他膀胱管理方式[17]。另外，医护人员可利用医院资源积极开展同伴支持教育[18]，如开展病友会、建立微信群或网络互动平台等，病友相互扶持，增强膀胱康复信心。

3.3 正视疾病及生理解剖特殊因素

神经源性疾病通常会造成手足运动及感觉功能受损。本研究发现，患者肌力下降，也成为其执行CISC的障碍之一，这与Yilmaz等[19]研究一致。上肢肌力异常患者在实施CISC前，可先行CISC能力的评估，便于医护人员针对不同能力的患者选择不同的膀胱管理方式。针对可实施CISC的患者，医护人员应联合家属给予其更多关注，耐心鼓励其进行CISC。针对行动障碍的患者，可以建议陪护提前将导尿所需物品摆放于患者触手可及的地方，以便其顺利实施。

本研究中，大部分女性患者表示尿道口与阴道口相邻，CISC时较难辨认，这与薛桂娥等[20]研究一致。因此，女性患者宣教时须根据解剖特点进行个性化调整，可应用女性会阴部解剖模具或3D视频直观向其展示尿道口与阴道口位置。另外，女性患者CISC初期，可先让其借助镜子找到尿道口位置，以降低插管时反复低头导致肩颈部不适感，当患者逐渐熟练后，可指导通过非优势手的大拇指和中指分开阴唇，用非优势手食指定位尿道口，优势手完成插管动作。

3.4 完善医疗保障，降低疾病经济负担

恢复和重建患者膀胱功能是一漫长过程，长期CISC需大量尿管，且患者须定期门诊复诊，这需要较大经济支出，低收入人群往往难以承受。目前，国家承担医疗费用比重日益提高，然而本研究中部分患者表示，住院时虽可报销尿管费用，但出院后则须自费购买，个别无医保者则须完全自费，导致经济负担较重，这与高杰等[21]研究结果一致。因此，对于此类慢性病患者，建议政府部门加强医疗保障投入，可将尿管纳入门诊医保范畴，设立专项基金补助以分摊个人医疗费用。另外，对经济困难患者，医护人员可建议采购可重复利用、有效期较长的硅胶尿管，教会其消毒方法，以降低部分费用支出。

4 小结

患者CISC依从性受多种因素影响，医护人员应根据患者自身情况采取针对性的干预方案。本研究对象的纳入均来自深圳一所三甲医院的出院患者，且以男性居多，結果存在一定偏倚，普遍性及代表性有待进一步探究。

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（收稿日期：2020-03-12）

[基金项目] 广东省自然科学基金资助项目（2016A030313623）。

[作者简介] 周丽琼（1988.2-），女，南方医科大学研究生学院2018级护理学专业在读硕士研究生，主要从事神经内科临床护理研究。

[通讯作者] 蔡文智（1970.10-），女，博士，教授，博士生导师，主任护师，南方医科大学深圳医院副院长;研究方向：神经源性膀胱、医务人员职业安全与健康以及高级护理实践。