维持性血液透析患者蛋白质能量消耗与情志因素的相关探讨

陈 珊，毕 莲

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550001；2.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001）

蛋白质能量消耗（protein energy wasting，PEW）是慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）病程中伴随的体内蛋白质和能量储备不足的状态，是饮食摄入不足、体质指数下降、低蛋白血症、微炎症因子升高及骨骼肌异常消耗的临床综合征[1]，具体表现为纳差、消瘦、疲乏、肌无力、肌萎缩等症。经过不断研究发现PEW在维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者中发病率高，是慢性肾脏病常见并发症。祖国医学对此病并无相应论述，但依据临床表现，多归属于中医的“虚劳”中，涉及“水肿、关格、溺毒、痿证、胸痹”等，病位主要在脾肾，与心、肺、肝、胃、肌肤、络脉等相关。随着透析时间延长，MHD患者心理疾病逐渐凸显，影响患者生活质量和工作能力[2]并影响长期预后[3]。《管子》日:“忧郁生疾，疾困乃死”。情志因素贯穿MHD患者PEW的整个过程，在疾病的发生发展中占重要地位，本文从发生发展、治疗两方面对情志与MHD患者PEW的相关性进行阐述。

1 情志致病

喜、怒、忧、思、悲、恐、惊称为七情，正常七情不会对机体造成伤害，只有太过或持续不解，才会致气血失调、脏腑功能失常，引发或加重疾病。心肝脾三脏的生理功能与情志密切相关，但有研究发现情志功能失调与肾脏脏腑功能失常亦互为因果。

1.1 脾、肾

导师认为MHD患者PEW主要病机为脾肾两虚、湿毒瘀互结，其发病与脾肾两脏关系密切，肾为先天之本，脾为后天之本，两者互根互用，生理上密切相关，病理上相互传变，功能上相互协调。脾在志为思，主运化，其华在肉，《丹溪心法》日:“忧郁伤脾，不思饮食。”忧思郁滞，脾气郁结，清阳不升，浊阴不降，不思饮食，水谷精微无以生成，气血生化乏源；脾失健运，转输障碍，肌肉失养，故常见恶心、纳差、脘痞腹胀、神疲乏力、肌肉瘦削、骨节羸弱等症。

肾藏精而主志，在志为恐，其华在骨，传统研究中对情志与肾脏或肾脏病的关系阐述不多，随着理论研究的不断深入，发现情志与肾亦有重要联系。“肾藏精，精生髓，髓充脑，脑为髓海”，的关系轴说明了肾与脑之间的关系密切，而脑为元神之府，主人的精神意识，精不足则脑髓不充，出现紧张、不安、担忧、惊恐等表现。心神不宁，终日惕惕不安，则致全身气机不畅，促进或加重疾病的发生发展。

1.2 心、肝

心为五脏六腑之大主，七情都从心而发,正如《类经·情志九气》提及:“情志之伤……则无不从心而发。”心主血脉，心气推动血液在脉中正常运行，流注全身，濡润滋养脏腑经络、四肢百骸、筋肉皮毛。心主血脉和心主神志密切相关。《灵枢》云:“血者，神气也。”心神可影响心血的运行。如悲忧无度喜怒无常，伤及心神，导致心神无主，心气涣散，或致血液在脉中循行不畅，形成瘀积，经络瘀阻，或脉中血液匮乏，脉络空虚，肌肉筋脉失养，则出现疲乏、肌无力、长期致肌萎缩等症。

肝者，将军之官，谋虑出焉，《医碥·郁》中提及“百病皆生于郁，郁而不舒，则皆肝木之病矣”。肝气郁结，气机失常，则可见恼怒、抑郁等情志不畅，影响气血运行，加重病情。肝不藏血，精血亏虚，五脏六腑和四肢毛窍失养，可见神疲乏力、耳鸣头晕、面色苍白或萎黄、爪甲色淡等，慢性肾脏病及维持性血液透析者常伴肾性贫血，部分患者促红细胞生成素抵抗可诱发并加重PEW。

由于MHD患者PEW是一个慢性、持续性疾病，患者依赖透析维持生命，机体免疫功能下降，体内代谢失衡，加快抑郁的进展。研究表明抑郁在慢性肾衰竭阶段患者中越来越显见[4]，MHD患者抑郁患病率高于其他慢性病所致的抑郁（如：慢性肾脏病患者：20%-30%；充血性心力衰竭人群：14%）。影响MHD患者抑郁危险因素的相关因素有：性别，年龄，透析史，婚姻状况，血清白蛋白、血清肌酐水平等[5-6]。

2 防治结合

情志因素可加重MHD患者PEW的病情，我国大多数病人对抑郁等心理问题不够重视，尤其是MHD患者，生命的延续必须依赖长期规律透析，对病情好转的期望值减小，对生存的希望愈发渺茫，以至于在寻求心理上的帮助与治疗不积极。当前我国对MHD抑郁相关影响因素的研究，仍关注于文化程度、婚姻状况、社会地位、经济收入、人际交往以及躯体健康状况等对抑郁的影响，极少将PEW这一指标纳入影响因素进行探讨。因之，本研究提出：在维持性血液透析的治疗过程中，不仅要关注透析充分性、干体重控制、透析中、后的各类并发症及患者的整体情况，还应对伴发焦虑抑郁的患者进行心理干预。各透析中心应积极创造优良的治疗环境，为有需要的患者提供深夜血液透析机会，让他们能够维持基本职业能力，找回自己在社会、家庭的归属感，提高人生价值。另外为了提高血液透析患者的生活质量，我们医护人员、和家属应在统一战线上，多层次多方位关注患者心理变化以早防治、早发现、早治疗。

综上，因为情志因素与MHD患者PEW的发生和发展有重要关系，因此，建立良好医患关系、患者健康教育，心理疏导、鼓励患者回归社会及家庭，改善负面情绪，从而提高患者依从性、疗效和生活幸福指数。另外，医护人员应积极关注患者的精神、情志状态，尽早发现伴情志障碍的患者，防治结合，进行早期干预，对患者疗效和预后有重要意义。