强制性思维的全景描述

喻东山

强制性思维(forced thought)是以快速、不间断地思维插入为特征。特点是：①不自主性：患者说，“我不想让他冒出，但控制不住”。强制性思维中的强制性(forced)就是被迫的，有不自主成分；②意外性：患者对这些思维的冒出感到莫名其妙；③内生性：只有少数是外来的；④不连贯性：患者说：“接二连三出现的情景毫无关联”。强制性思维男性为多，男女之比为8∶3。

思维插入可理解为片段的强制性思维，如果是不间断的思维插入，才是真正的强制性思维，故强制性思维比思维插入重。就像室性早搏可理解为片段的室性心动过速，如果是不间断的室性早搏，才是真正的室性心动过速，当然室性心动过速比室性早搏重。

1 插入的形容

强制性思维是第一个插入的思维把正常思维挤走，第二个插入的思维又把第一个插入的思维挤走，第三个插入的思维又把第二个插入的思维挤走，如此快速进行下去。患者说“感到自己的思维像坐在高速列车上一样，窗外的新景物一个个不断地快速送到眼前(连续的插入思维)，又迅速逝去，由于思维变换速度太快，使人目不暇接”；“一个接一个地不断往外冒，情景转换快到瞬间，快到来不及看即过，情景是想到不是看到”；“想得又多又快，思维密集，”且插入的思维之间毫无关联,故诉脑子乱。

现在，我们来体验一下强制性思维的滋味，你和家人坐在床上看电视，家人掌握遥控器，不断换台，1秒钟换一次，不停地换下去，你不吱声，只是被动地看着。一个频道出现(相当于第一个插入思维)，还没看清楚，又换一个频道(相当于第二个插入思维)，还没看清楚，又换一个频道(相当于第三个插入思维)，如此下去，你会感到很乱，什么也没看到，且内容是不自主的，意外的，不连贯的，这就是强制性思维的模拟滋味，实际上，强制性思维的插入速度比1秒钟换一次台要快得多，故感受要比看家人持续换台要痛苦得多。

2 核心症状

2.1 阵发性：强制性思维每次发作全程0.5～4 h ，此间并非持续的思维插入，而是阵发性思维插入期(2～3 min)和思维平静期(6～7 min)相交替。多的每天发作1～5次，少的每周发作1～3次。发作时间晚间为多，发作程度晚间为重。

2.2 被动高速思维：插入思维常快到看不清的速度，以致不能识记，事后不能复述，患者说：“思维转换快到瞬间，来不及看即过，所以记不得”，“闪动画面的内容一点也记不得，反正都是不高兴的事”。“脑内出现乱七八糟的说法，自己解释不出来”。

3 继发性认知障碍

3.1 主动思维瘫痪：在阵发性思维插入期，自己要想什么东西，根本想不起来，患者说：“想静下来，投身自己目前的所为中，是做不到的”。“饭吃到嘴不知熟否，父亲提问不能回答，周围的事不知如何处理，茫然”。如果此时讲话，“则东一句，西一句，结结巴巴”。

3.2 判断能力减退：即使到思维平静期，判断能力也减退，患者说：“此时判断困难，在陌生地方不知该如何走，如果是在回家路上，父亲骑车在前，自己骑车在后，象小鸡跟老鸡一样” ，“面对四岔路口的几个红绿灯，不知该怎么走”。

3.3 回忆能力减退：强制性思维发作结束后，问他当时外界的事情时，只能说个大概，不能复述细节，因为那段时间的识记能力减退。有强迫性回忆的患者因记不清当时周围发生什么事情，故担心当时发生什么可怕的事，从而竭力去追忆。

3.4 精神运动性操作减退：因为阵发性思维插入期时主动思维瘫痪，所以此时患者两眼呆滞，面色苍白，人很木讷；患者说，“如果发作时是坐着，肌肉有些收缩，脚大拇指翘起，局部略僵硬；如果正在行走，会撞到桌子或椅子；如走在路上，腿有点像抽筋的感觉”。

4 反应

4.1 焦虑：焦虑可表现在5个方面。①眩晕：强制性思维引起过度焦虑，此时患者感到眩晕，有向后倒的感觉；②不安：如站立，则走来走去；如平卧，则一会换一个姿位； ③依恋：发作时因为认知困难，感到焦虑，可依恋父母；④视觉过敏：发作时焦虑，焦虑导致过度警醒，过度警醒导致视觉过敏，此时患者将自己置于暗处。

4.2 激惹和冲动：强制性思维发作时，因难过而变得易激惹，轻则易发脾气，患者说：“发作时如有人问我事情，我每次都脾气很坏，可能会与人打架”；重则冲动毁物，“发作时自行车链条断了，我就气的踢车子” ，“发作时心里烦躁，砸过手机、电视、桌子、椅子”。

4.3 自我治疗：当思维插入多得难以忍受时，患者两眼上翻，说这能抑制一些思维内容。当我们自己两眼上翻时，也确能抑制思维，故患者的两眼上翻可看作是应对强制性思维的自我疗法。这里的两眼上翻要与抗精神病药的锥体外系反应鉴别，强制性思维的两眼上翻仅在强制性思维发作时出现，是自主的，随强制性思维缓解而缓解，苯海索不能预防其发作，氯硝西泮0.5～2 mg有效。而抗精神病药引起的两眼上翻与其阻断多巴胺D2 受体的效价与剂量有关，是不自主的，其发作与强制性思维的发作和缓解无关，苯海索预防有效，用氯硝西泮0.5～2 mg无效。

5 机制和共患

5.1 疲劳引发：强制性思维的发生与疲劳有关。证据是①强制性思维白天发作短而轻，晚上发作长而重(画面或观念闪过速度加快)，而晚上发作可能与疲劳有关；②发作的前驱症状是发呆，主动思维变慢20～60 min，而后才是被动高速思维，而主动思维变慢可能与疲劳有关。③在家发作少，出门发作多，出门发作可能与疲劳有关。

5.2 皮质抑制：强制性思维发作时皮质抑制，因为强制性思维发作时有①主动思维瘫痪；②判断能力减退；③回忆能力减退；④锥体系体征：脚大拇指翘起，局部略僵硬。

5.3 边缘系统脱抑制：皮质功能低下，边缘系统(如海马)的远期记忆痕迹脱抑制性激活，如果是一个孤立的记忆痕迹被激活，则为思维插入，如果是多个无关的记忆痕迹依次快速激活，则为强制性思维。就很像窦房结疾病和心脏传导阻滞时，心室节律脱抑制性兴奋，如果只是一次孤立性兴奋，则为室性早搏，如果是经心室纵轴旋转性兴奋，则为尖端扭转性室速。

5.4 共患：思维贫乏时思维内容少，强制性思维时思维内容多，看似不可能并存。但实际上，在思维贫乏背景下，可出现发作性强制性思维。患者说：“平时思维空白，想的内容少，有时什么都不想，也不急，一周发作一次又多又快又密集的思维，每次发作3～4 h，因为太乱，故记不得主题”。“感脑子是空的，脑内象个空洞，轻飘飘的。有时脑子乱，好象是冒出来的想法，不合情理，又自发性消失”。机制是皮质抑制，导致思维贫乏；边缘系统(如海马)脱抑制，导致强制性思维。

6 轻型

如果思维插入速度比正常思维快，但患者尚能感知清楚，喻东山杜撰为亚强制性思维。此时症状较轻，事后能记得，痛苦较小。例如：“思维杂乱，不受自己控制，一会东一会西，内容不重叠，想什么问题时，自己便讲出来，语速较快(语速能跟上思维，说明思维不够快)，有一点故事情节(说明思维不是太片段)，几个故事串起来，不能指导工作，发作半小时即过，想完即忘，不痛苦”。

如果思维插入的速度等于或低于正常的思维速度时，则在思维插入的间歇期必然有正常的主动思维，这时就称为思维插入，而不称为强制性思维了。如典型强制性思维经治疗后，患者说“在思考问题过程中，会有新思维打岔，但新思维的出现比以前慢得多，骑自行车2 km，才冒出2～3个新思维念头，由于出现的慢，故能记得”。这就是强制性思维在治疗过程中改善的只剩下思维插入了。

7 治疗

7.1 镇静-催眠药：经验表明，当强制性思维发作时，临时用氯硝西泮2 mg、唑吡坦10 mg或劳拉西泮0.5 mg，能缩短发作时间，估计其他镇静催眠药也有类似效应。1例常规服氯硝西泮0.5 mg/次，2次/d，治疗2周，强制性思维发作次数由每天3～5次减至每周2次。

7.2 抗精神病药：第1例服氯氮平联合齐拉西酮40 mg一日二次，治疗2周，强制性思维每秒闪动画面由10个减为2个。第2例服氯氮平175 mg/d联合利培酮1mg/d，治疗21 d，强制性思维发作持续时间由3～4 h减至1～2 h，脑子乱的速度减慢，发作结束后由完全不能回忆到能回忆一些。第3例患者在停氯氮平75 mg/d 1～2 d后就出现乱七八糟的想法，多得不得了，变化不停，恢复氯氮平75 mg/d就好多了。说明氯氮平治疗强制性思维有效。

7.3 疗效评价：从3方面评价强制性思维的改善：①严重度：思维插入的速度有无减慢？减慢后患者能否复述一些？②持续时间：一是每次发作的总持续时间有无缩短？二是每次阵发性思维插入期的持续时间有无缩短？ ③每天或每周发作的次数有无减少？