急性胰腺炎的内镜治疗

吕农华， 何文华

南昌大学第一附属医院 消化内科， 南昌 330006

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是常见的消化系急症之一，多数患者为轻症AP，病程短且具有自限性。约20%的患者可能会出现胰腺腺体和/或胰腺周围组织坏死，其病程迁延复杂，继发感染的患者病死率高达20%～30%[1]。目前AP的治疗已形成由急诊、消化内科、胆胰外科、重症医学科、感染科、介入放射科以及营养学科等多学科协作的个体化综合治疗模式[2]。30多年前经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、鼻胆管引流术和乳头肌切开取石术即在早期急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)治疗中发挥着重要角色。近10余年来，随着超声内镜(EUS)及各种内镜器械的日新月异，内镜技术越来越多应用于AP后期的各种并发症治疗。特别是内镜下经胃透壁引流术和内镜下坏死组织清创术治疗感染性胰腺坏死(infected pancreatic necrosis, IPN)的预后和安全性显著优于传统的外科清创术[3]，已被国内外指南[1-2,4]推荐为IPN的首选方案。本文结合近年国内外的研究及笔者所在胰腺疾病诊治中心的临床实践，重点介绍内镜技术在AP中的应用和进展。

1 ABP的内镜治疗

ABP的内镜治疗经历了30余年的发展历程，最初担心ERCP会诱发ERCP术后胰腺炎或加重AP病情，而把AP视作ERCP的禁忌证。随着研究的进展，ERCP被证明在合并急性化脓性胆管炎的ABP治疗中有立竿见影的效果，成为内外科公认的ABP治疗的里程碑。以往的ERCP既积极用于胆道结石等病因的诊断，又用于AP病因的治疗。目前ERCP在ABP患者中的应用更加谨慎，强调把握急诊和择期操作的指征，不再常规用于病因诊断。指南建议所有患者在入院时或入院后48 h内行超声检查以确定胆道病因，常规检查病因仍不明确的患者需进一步行EUS或磁共振胰胆管造影(MRCP)检查[5]。EUS可以避开腹部脂肪和肠道气体干扰，在AP病因诊断方面具有高特异度和敏感度[6]。在诊断直径<5 mm的结石时，MRCP敏感度仅约65%，而EUS的敏感度不因结石的大小而变化[7]。EUS在诊断直径<4 mm的结石时同样具有较高准确性，有助于发现微小结石。因此，EUS能有效筛选出需行ERCP取石术的患者，从而减少了不必要的ERCP操作和相关并发症的发生[8]。

ERCP是ABP患者解除胆道梗阻的首选方法，国内外指南对伴发胆总管结石嵌顿且有急性胆管炎的ABP，推荐在入院24 h内行ERCP，伴发胆总管结石嵌顿但无明确胆管炎的患者，推荐在入院72 h内行ERCP[1,4]；对于不伴胆总管结石嵌顿或急性胆管炎的ABP，不建议急诊行ERCP[4,9]。因此，要求临床医生能够准确判断ABP患者是否有胆道梗阻及胆管炎，以减少不必要的干预和ERCP并发症的风险。对于轻症ABP合并胆囊结石患者，指南推荐在住院期间应行胆囊切除术[4]。本中心对合并胆囊结石的ABP处理原则是：轻症或胰腺渗出坏死少的中度重症ABP，病情稳定后直接转外科行胆囊切除；重症或合并有感染性坏死的ABP，先行ERCP置入胆道支架，病情稳定出院后1～3个月再行胆囊切除；高龄且基础疾病较多不适于手术的ABP，行ERCP乳头切开，造成胆囊萎缩即“胆囊自切”；对少数患者有要求且胆囊有功能的ABP，可行ERCP经胆囊管保胆取石。

2 坏死性胰腺炎的内镜治疗

坏死性胰腺炎主要有两种局部并发症：急性坏死性积聚(acute necrotic collection，ANC)和包裹性坏死(walled-off necrosis，WON)。当胰腺或胰周坏死组织继发感染后称为IPN，其包括感染性ANC和感染性WON。IPN以往的标准治疗是开放性外科手术，但现已逐渐被微创技术所替代。与开放性坏死组织清创术相比，内镜下经胃/十二指肠透壁坏死组织清创术、经皮窦道坏死组织清创术等微创技术在降低病死率、缩短住院时间以及提高生活质量方面均有很大的优势[10-11]。

本中心开展了一项前瞻性队列研究[12]，比较初始内镜透壁引流(endoscopic transluminal drainage, ETD)和经皮导管引流(percutaneous catheter drainage, PCD)治疗IPN患者的临床预后效果，结果显示ETD组患者生存率更高、肠瘘以及新发糖尿病发生率更低。国际有两项高质量随机对照试验研究[13-14]，比较了内镜升阶梯微创方法和外科微创清创方式治疗IPN的临床预后，结果均证实内镜升阶梯方法可显著降低住院费用和缩短住院时间，可提高AP患者生活质量。近期一项纳入3篇高质量随机对照试验的系统综述[3]比较了内镜微创方式和外科微创方式治疗IPN的临床疗效，结果显示内镜微创治疗方法可以显著减少IPN患者胃肠道瘘、胰瘘等并发症的发生率并显著缩短住院时间。

内镜下清创最常见的并发症是出血，发生率为18%。其中，93%的出血可通过内镜下电凝、注射肾上腺素或铗夹止血；7%需要行血管造影及栓塞术，栓塞无效转手术缝扎止血或填塞止血[15]。

3 胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocysts，PPC)的内镜治疗

PPC是由炎性壁包裹的液体积聚，大多数在AP病程4周后形成。约80%以上无症状的PPC多可自行吸收，虽然一些证据证明直径>6 cm的PPC很难自行消失，但PPC直径大小不是决定是否行有创干预的指征[16]。只有当PPC出现腹痛、黄疸、胃或十二指肠梗阻等压迫症状或PPC继发感染、出血时，才需行引流或手术干预治疗[17]。

PPC的治疗可采取经皮引流、内镜(经胃或十二指肠透壁引流)或外科手术干预等。目前内镜技术基本取代了经皮引流和外科手术干预，因内镜治疗具有成功率更高和病死率较低的优势[18]。EUS引导下经胃透壁引流是目前标准和常用的方法，仅在PPC与胰管连通时选择ERCP经乳头胰管支架引流[19]。既往常采用EUS 引导下经胃置入2根双猪尾塑料支架(double-pigtail plastic stent，DPPS)和1根鼻囊肿管引流。金属支架问世后，内镜下经胃金属支架置入引流术(lumen-apposing metal stents, LAMS)成为胰腺囊肿的主要治疗方法。近期一项纳入国际多中心、大样本的回顾性研究[20]比较了DPPS和LAMS治疗有症状PPC的疗效，结果显示，LAMS治疗的临床成功率更高(96.3% vs 87.2%，P=0.03)，经皮干预需求少(96.3% vs 87.2%，P=0.03)以及不良事件发生率低(7.5% vs 17.6%，P=0.04)，LAMS是一种治疗PPC的安全可行且有效的方式。

4 胰管中断综合征和胰瘘的内镜治疗

胰腺坏死可导致胰管断裂，包括部分断裂和完全断裂两种形式，完全主胰管断裂可导致胰管中断综合征的发生。胰管断裂可引起胰瘘，进一步导致胰性腹水、胰周液体积聚或假性囊肿等并发症[16,21]。既往ERCP是诊断胰管断裂的金标准，但因其有创而逐渐被MRCP所取代。

对于主胰管完全断裂的患者可内镜下经胃壁置入DPPS引流胰液[1]。主胰管部分断裂的患者可尝试ERCP经乳头置入胰管支架引流，或者两种引流技术联合。WON合并胰管中断综合征的患者在内镜清创引流术后，即可较长期的经胃留置透壁塑料支架预防胰瘘和囊肿复发[1]。对于持续性或复发性胰外瘘或保守治疗和微创干预治疗失败的患者，手术(尾部切除或胰肠吻合术)是最终的治疗手段。

5 消化道瘘的内镜治疗

消化道瘘是AP后期阶段出现的并发症，以十二指肠瘘与结肠瘘最为常见，治疗的基本原则为保持消化液引流通畅、尽早恢复肠内营养、促进瘘的愈合。十二指肠瘘在内镜直视下置入鼻空肠管进行肠内营养后，大多可自行愈合[17]。对于较长时间未愈合的消化道瘘，经评估瘘口位置及大小后，可根据条件行内镜下瘘口闭合。常见的方法有经内镜置入覆膜支架、钛夹闭合、内镜下缝合或组织内注射封闭胶等方式[22]。也有报道[23]经内镜下将聚乙醇酸薄片置于瘘口，预防肠道狭窄和穿孔，有效促进瘘的愈合。由于结肠瘘常加重腹腔感染，病死率高，故对结肠瘘、肠壁坏死和多瘘口的患者，外科治疗仍为首选。

6 总结

综上所述，内镜技术在AP的诊治过程中发挥着越来越重要的作用。发病早期内镜主要用于病因的诊断与处理，ERCP及相关技术的成熟运用，极大程度的改善了合并胆管炎和胆总管梗阻的ABP患者临床预后。发病后期，内镜引流清创等微创技术逐渐替代了传统的外科手术，成为IPN和PPC治疗的首选方案；此外，对胰管中断综合征、胰瘘和消化道瘘的处理，内镜也能发挥有效作用。希望这些内镜技术能在国内得到普及，造福广大AP患者。