重症急性胰腺炎的微创干预策略

郑 琦， 刘建生

山西医科大学第一医院 肝胆胰外科， 太原 030001

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是临床上常见的急危重症之一,占急性胰腺炎的20%～30%，病情进展快，临床转归多样，病死率较高[1]。SAP病程发展过程中存在两个死亡高峰，SAP早期可引起全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和多器官功能障碍综合征,甚至进展至多器官功能衰竭[2]，出现休克、呼吸衰竭、肾衰竭等并发症，构成SAP的第一个死亡高峰，其治疗以液体复苏、营养支持、镇痛为主。SAP后期合并胰腺坏死组织感染、出血及胰瘘等并发症，构成SAP的第二个死亡高峰，其治疗以外科干预控制感染和清创引流为主。早期的治疗指南以开放胰腺坏死组织清除作为SAP的主要干预方式，病死率高达30%[3]。随着微创技术及损伤控制理念的发展，SAP的外科干预模式逐渐朝着微创化、多学科化及个体化方向发展，病死率降至17%[4]。本文将从SAP的外科干预理念的转变、干预指征的把握、干预时机和方式的选择以及多学科化与个体化等方面，探讨SAP的微创干预策略，为临床上选择合理有效的治疗方案提供参考和建议。

1 SAP外科干预理念的转变

近百余年来，重症胰腺炎的治疗理念历经了多次变迁。早期SAP的外科干预理念以开放胰腺切除或胰腺坏死组织清创引流术作为主要的外科干预方式，然而开放手术创伤大，术后常合并有多脏器功能衰竭、腹腔感染、脓毒血症、出血、肠瘘等严重并发症，具有较高的病死率。随着对其病理生理过程认识的不断深入，SAP的外科干预理念发生了重大的转变。2010年荷兰胰腺炎研究小组的临床随机试验[5-6]表明“step-up”组的相关并发症发生率比开放手术组更低，后续的长期随访结果也证实了这些优势。目前，SAP的外科干预以创伤递升分阶段治疗理念为指引，强调以微创为先导，遵循“step-up approach”原则：首选经皮穿刺置管引流术(percutaneous catheter drainage，PCD)，如果引流效果不佳则采用内镜或微创技术行坏死组织清除术，若治疗效果仍不佳则采取开放坏死组织清除术。创伤递升式分阶段治疗理念根据外科干预的有效性采取分阶段依次逐级递升的策略，目的在于尽可能以最小的创伤获得最充分的清创引流效果，及时有效地控制感染，改善患者的预后。创伤递升分阶段治疗的实践极大地降低了SAP患者相关并发症的发生率，提高了SAP尤其是并发胰周坏死组织感染的治愈率，在SAP治疗过程中扮演着十分重要的作用。然而，SAP病情复杂，病程进展快，各个阶段的病理生理学特点不同，创伤递升分阶段治疗理念并非SAP外科干预的唯一策略[7]，在外科干预过程中不能刻板地采用固定不变的理念和策略去处理疾病的各个阶段，而应该依据不同时期病情的具体情况综合评估，选择最有效的干预策略。

2 把握SAP的外科干预指征

SAP外科干预的主要目的是通过有效的引流和/或彻底的清创解决SAP的继发感染和相关并发症。近年来，SAP的外科干预指征发生了新的变化，对于SAP合并急性胰周液体聚集和胰腺假性囊肿等无菌性局部并发症，绝大多数病例不会发展为感染性坏死，经非手术治疗常好转，应避免进行外科干预。SAP外科干预的指征主要包括以下：(1)确诊或疑似胰腺坏死组织感染(infected pancreatic necrosis，IPN)。IPN是SAP后期胰腺及周围组织坏死或胰周积液的继发性感染。临床上确诊IPN主要依赖于高分辨率CT，在影像学上表现为气泡征[8]。Darrivere等[9]研究发现，采用微创引流技术治疗IPN可以改善患者的预后。(2)腹腔间隔室综合征。SAP早期严重的SIRS可导致毛细血管通透性增加，进而引起胰腺及周围器官水肿和胰周积液，加之过量的液体复苏，使得腹内压不断升高最终进展为腹腔间隔室综合征。早期行PCD可降低患者腹内压，清除炎性介质，抑制SIRS[10]。尤其是当腹内压>20 mm Hg并出现新发的器官功能衰竭时，强烈建议行外科干预[11]。(3)胆源性急性胰腺炎(biliogenic acute pancreatitis，BAP)。BAP合并胆管炎或胆管阻塞的持续时间常与胰腺及胰周坏死程度呈正比，若能尽早控制感染或解除胆管梗阻可阻止病情恶化，因此对于合并胆管梗阻或胆管炎的BAP患者可考虑早期行内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)[12]。美国胃肠病协会不推荐对无胆管炎的BAP早期(<24 h)行ERCP[13]。BAP如果不行胆囊切除术存在较高的复发率，重症患者应在胰腺炎症控制和局部并发症消退后再行胆囊切除术，此时外科干预可以在不增加手术风险的情况下进行。(4)胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocysts，PPC)。约50%的胰腺假性囊肿可在囊肿形成6周后无需任何治疗而自行吸收，若囊肿体积持续增大或出现胃十二指肠梗阻、胆道梗阻、破裂出血、体质量减轻及顽固性疼痛等症状时需行外科干预。(5)胰管离断综合征：是坏死性胰腺炎发作后胰管完全离断的一种并发症，可能导致腹痛、复发性急性胰腺炎或复发性胰周积液。Téllez-Avia等[14]研究发现，在内镜下经胃永久性留置跨壁双猪尾支架治疗胰管离断综合征是安全的，并且可以长期保持引流的有效性和通畅性。

3 重视SAP外科干预时机的选择

以往外科医师对外科干预时机的选择主要集中在SAP早期，但SAP早期机体处于急性应激状态，胰腺坏死组织液化不完全，与周围正常组织的界限不清，早期进行外科干预不仅难以彻底清除胰腺坏死组织，而且极有可能损伤正常胰腺组织、血管及其他脏器，增加胰腺及腹腔感染、胰瘘和出血的风险，加重全身炎症反应和器官功能障碍。近年来的临床随机试验[15]表明，适时的延期干预被证实能够降低SAP患者的病死率，已经获得外科医师的广泛认可。目前的大多数指南均推荐SAP的外科干预时机应延迟至发病后4周左右[16]，待全身炎症反应与多器官功能障碍得到控制，胰腺感染坏死性病灶液化充分，与周围组织分界清楚时再进行以引流为首选，若引流效果不佳，则进一步行以清创为主的外科干预措施。在延迟干预的同时，强化营养支持、器官功能保护等综合治疗措施可增加手术的安全性。然而，Trikudanathan等[17]研究发现，在严重坏死性胰腺炎且感染难以控制的情况下，可以早期(<4周)采用以内镜为中心的“step-up”策略治疗坏死性胰腺炎。必须指出的是，SAP病情复杂，治疗过程中必须强调个体化原则，有时过分强调延期干预只会适得其反，导致病程长期迁延，使患者消耗严重，耐受手术的能力降低，进而增加了外科干预的难度和术后相关并发症的发生率。对于某些特殊情况仍需早期进行外科干预，具体何时实施仍需外科医生依据检查化验结果、临床症状和体征并结合自身的临床经验综合评估。

4 选择合理的SAP微创干预方式

目前SAP的微创干预方式主要包括PCD、ERCP、视频辅助下腹膜后坏死组织清除术、腹腔镜坏死组织清除术、腹膜后小切口胰腺坏死组织清除术等。2017年美国梅奥诊所发布的一项多中心观察性研究数据[18]共纳入了3大洲、8个国家、51个中心的1980例坏死性胰腺炎患者，结果显示，在重症坏死性胰腺炎患者中，微创手术和内镜下坏死组织清除术的病死率均明显低于开放坏死组织清除术，差异有统计学意义。

PCD具有操作简单、创伤小、安全有效等优势[19]，是治疗感染坏死性胰腺炎的有效干预措施，通常会稳定患者的病情，为后续安全地进行更明确的外科干预创造机会[20]。目前PCD外科干预的时机选择仍然存在争议。荷兰胰腺炎研究小组[21]建议：若无技术性难点，应较早建立PCD，以降低SAP后期的并发症发生率。Sugimoto等[22]也认为在严重脓毒症发生之前，早期行PCD似乎是有效的。但Rasslan等[23]则建议，对部分疑似或确诊感染的SAP患者，如果其病情相对稳定、未出现明显的脓毒症表现以及多器官功能衰竭等，经抗生素治疗即可治愈，仅当患者临床和实验室检查指标恶化时才考虑行PCD。2019年世界急诊外科学会SAP管理指南[24]指出，PCD能将手术治疗延迟到更有利的时间，甚至可使25%～60%的患者完全消除感染，建议作为首选的治疗方法。内镜下坏死组织清除术主要针对距胃、十二指肠距离较近，且坏死组织液化完全的感染性胰腺坏死，治疗以引流为主，单次干预的成功率约为81%[25]。美国胃肠病协会[26]建议将内镜下经壁引流术作为胰腺包裹性坏死的首选方法，若内镜下引流效果不佳，可采用内镜下坏死组织清除术。一项对66例患者的随机试验[27]发现，与微创手术相比，内镜干预显著降低了肠瘘、胰瘘等主要并发症的发生率，具有良好的治疗效果和更高的生活质量。荷兰胰腺炎研究小组[28]的多中心随机试验结果显示，内镜下“step-up”治疗模式与微创手术“step-up”治疗模式相比，在主要并发症发生率及病死率方面并无差异，而内镜下经腔内坏死组织清除术的优势在于可降低胰瘘的发生率并缩短了住院时间，提倡临床医师优先选择内镜干预治疗。随着内镜器械和技术的不断发展以及内镜干预理念的进步，内镜干预很可能会成为今后SAP外科干预的主要技术[29-30]。

近年来，随着微创外科技术的发展，微创及损伤控制理念在SAP治疗过程中的作用逐渐被外科医师所认可。在临床实践中要辩证实施动态的干预策略，不能片面强调某一种治疗措施而忽视其他干预方式的优点。SAP外科干预方式的选择不仅需要考虑损伤控制及清创引流效果，还应考虑患者的耐受情况和疾病的总体预后，外科医师不可拘泥于微创思维致使外科干预不足，有时果断的开放手术能够及时有效地遏制疾病的进展。对于SAP患者行外科干预前应综合评估患者病情及耐受情况，依据胰腺感染坏死范围、干预时机选择以及临床经验等确定最佳的外科干预方式，力争达到最佳的治疗效果。

5 强调SAP的多学科化与个体化

SAP病情复杂，常累及多个重要器官及组织，治疗需要系统化和规范化。以往不同科室的医师只能以会诊的方式参与SAP的诊治，难以对患者的病情进行全面、及时、整体的把握，容易延误治疗的时机。现如今，SAP的多学科诊治模式已经开启[31]，在治疗过程中不再只关注单一学科的作用，而是强调各相关学科协同合作、取长补短、互利共赢，通过多学科联合诊治克服单一治疗手段的不足以及单一学科思维的局限，建立起以疾病诊治为中心的多学科平台，以获得最佳诊断和治疗效果。多学科专家小组在诊断和治疗过程中，需要根据不同的个体，针对病程的不同阶段，制订个体化的干预方案，以实现最有效的外科干预，进而提高SAP的整体治愈率，显著改善患者的预后。

6 总结

随着对SAP病理生理过程认识的不断深入及治疗模式的不断变革，创伤递升分阶段治疗理念已逐渐成为当今 SAP 治疗的基本准则，当前SAP微创干预的主要目的是控制感染和清创引流，在治疗过程中应严格把握外科干预的适应证，重视干预时机的选择，综合考虑损伤控制、手术安全性以及清创引流的有效性，选取合理的微创干预方式。由于SAP复杂的临床特点，治疗过程中应用辩证、动态、整体的思维制订合理的治疗策略，以多学科诊治为依托进行既全面、系统又有针对性的个体化干预才能使患者获得良好的预后，进一步提高患者的整体治愈率。