儿童咳嗽变异性哮喘误诊原因分析

滕瑞红，付 丽，柳俊芳，吕思珍，张 勇，刘晓丽，刘建军

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)是威胁儿童健康的常见呼吸系统疾病，也是引起学龄期、学龄前儿童慢性咳嗽的主要原因，约占儿童慢性咳嗽的1/3[1-2]。CVA是一种特殊类型哮喘，也被称为隐匿性哮喘、过敏性哮喘、咳型哮喘，主要症状或唯一症状为慢性咳嗽，无其他明显阳性体征，故易被误诊为上呼吸道感染、慢性支气管炎等[3]。CVA病因较多且复杂，临床应用抗生素治疗无明显效果[4]。本病若不尽早诊治可增加发展为支气管哮喘的危险性，进而威胁患儿生命健康[5]。临床医生若对CVA认识不足，可与其他呼吸系统疾病混淆，故明确CVA误诊的相关原因，对于改善CVA患儿预后有重要意义[6]。本文通过分析2015年8月—2019年6月我院就诊的86例CVA中8例误诊病例资料，误诊率为9.30%，对其误诊原因进行探究，以提高儿童CVA的诊治水平，现分析如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组8例，其中男5例，女3例；年龄4～13(6.86±1.68)岁，其中4～10岁6例，11～13岁2例；病程1～6个月，1～3个月及4～6个月各4例；发作诱因：吸入冷空气后6例，天气变化后5例，运动后4例，上呼吸道感染3例，同时合并两个及以上诱因者6例；过敏史：个人过敏史5例，一级亲属有过敏史4例，二级亲属有过敏史3例；家族史：一级亲属有哮喘史2例，二级亲属有哮喘史3例。

1.2临床表现 ①3例因咳嗽38～52 d入院。3例患儿38～52 d前无明显诱因出现咳嗽，主要表现为干咳、无痰，夜间最为明显，运动或吸入冷空气后明显加重。病初均存在发热，最高体温分别达37.6、37.8和38.2℃，同时均伴流涕和打喷嚏，家长均予阿莫西林(具体用法不详)治疗后症状时好时坏，遂入我院治疗。查体：体温分别为37.4、37.7和37.5℃，咽部均充血，双肺呼吸音增粗，未闻及啰音。查血白细胞为11.6×109/L、12.8×109/L和13.2×109/L，中性粒细胞为0.720、0.763和0.870，C反应蛋白(CRP)为15.4、15.8、16.4 mg/L，血清冷凝集素试验均(±)。胸部X线检查示：2例右中下肺野见点片状阴影，1例左上肺见片状阴影。结合患儿病史及药物使用情况均拟诊支原体肺炎收入院。②2例因慢性反复发作性咳嗽3、6个月入院。患儿家属诉3、6个月前患儿无明显诱因出现反复咳嗽，无痰，干咳，无明显季节性，夜间或晨起加重，期间均予止咳药物(具体不详)治疗无明显好转，为求诊治入我院。查体：体温36.4和36.8℃，肺部均闻及少许啰音，肺部呼吸音减弱。胸部X线检查均示：双肺纹理稍增强紊乱；肺功能检查均示支气管扩张试验(+)。根据患儿临床症状及检查结果拟诊为支气管炎收入院。③2例因反复刺激性咳嗽3、5个月，加重5～7 d入院。患儿家属诉3、5个月前患儿均因上呼吸道感染后出现夜间阵发性咳嗽，干咳、无痰，有时有咽部异物感，咽干、咽痒，无鼻塞、流涕等不适，未曾治疗，就诊我院。查体：腭扁桃体无增大，咽部慢性充血，咽后壁有少许淋巴滤泡增生；心肺听诊无异常。均拟诊慢性咽炎收入院。④1例因反复咳嗽1月余入院。患儿家属诉患儿1个月前无明显诱因出现反复咳嗽，偶尔出现阵发性痉挛性咳嗽，夜间及活动后症状较重，且偶有类似鸡鸣样吸气声，未曾诊治，遂入我院就诊。查体：体温36.5℃，双肺呼吸音增粗，闻及少许啰音。查血白细胞12.8×109/L，中性粒细胞0.38，淋巴细胞0.64，胸部X线检查示双肺纹理增粗紊乱。结合患儿症状及检查结果拟诊为百日咳收住院。

2 结果

2.1误诊情况 本组8例误诊时间2～6(3.46±0.42)d，其中误诊为支原体肺炎3例，支气管炎及慢性咽炎各2例，百日咳1例。

2.2诊断依据 CVA诊断参照“儿童支气管哮喘防治常规”中相关诊断标准[7]：①咳嗽时间持续>1个月，多在清晨和(或)夜间发病，在闻到特殊气味、吸入冷空气、运动后可出现症状加重，临床无感染表现，痰量较少，或予抗生素长期治疗无明显效果；②过敏原检测(+)可作为辅助诊断手段，且有家族哮喘病史、个人过敏史；③予支气管扩张剂诊断性治疗可缓解咳嗽症状；④除外慢性扁桃体炎、肺部感染、结核、鼻窦炎、气管异物等疾病所引起的慢性咳嗽。

2.3确诊及治疗 ①3例诊为支原体肺炎患儿予阿奇霉素等治疗3～6 d后未见好转，复查胸部X线均示肺纹理增多、增粗，未闻及啰音，心、腹无异常，复查血白细胞10.8×109/L、12.0×109/L和13.0×109/L，中性粒细胞为0.63、0.62和0.68，淋巴细胞分别为0.28、0.32及0.30，嗜酸粒细胞0.04、0.07和0.06，CRP为8.0、9.2和10.6 mg/L，血清肺炎支原体IgM抗体均(-)，结核菌素纯蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)试验均(-)。变应原检查示尘螨过敏1例和杧果过敏2例。追问病史，患儿均有过敏性鼻炎史，平素体质较差，结合之前阿莫西林治疗无效均修正诊断为CVA，给予布地奈德气雾剂吸入，丙卡特罗和酮替芬口服治疗，嘱避免过敏原，治疗7～10 d后患儿咳嗽均消失，均持续用药，每月复诊1次，随访半年未再发病。②2例诊为支气管炎患儿予抗感染治疗2～4 d效果不佳，进一步查血白细胞11.2×109/L和12.4×109/L，中性粒细胞为0.68和0.67，淋巴细胞为0.30和0.34，嗜酸粒细胞为0.05和0.08，血清肺炎支原体IgM抗体均(-)，PPD试验均(-)。追问病史分别有花粉过敏史和哮喘家族史。结合症状及检查结果均修正诊断为CVA。给予布地奈德气雾剂吸入及特布他林、溴化异丙托品、氨茶碱等治疗8～12 d后好转出院，随访半年未见复发。③2例诊为慢性咽炎患儿予咽炎片、双黄连注射液等综合治疗5、6 d，自觉症状时轻时重，因气温突降，病情加重，闻及烟味或冷空气刺激时上述症状频繁发作，夜间气短、胸痛，难以入睡，日间活动后持续性咳嗽，转送至上级医院。查体：双肺呼吸音粗，未闻及哮鸣音。胸部X线检查均未见异常，PPD试验均(-)，肺通气功能检查均示中度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验均(+)。结合既往检查结果及症状修正诊断为CVA，予布地奈德干粉吸入剂吸入，丙卡特罗和酮替芬口服12～15 d后出院，院外均继续服药半个月，症状消失，随访半年未见复发。④1例诊为百日咳患儿予阿奇霉素等抗感染治疗3 d后好转出院，出院2 d后因出现反复咳嗽入院，再次查心肺体征无异常，查血白细胞12.3×109/L，中性粒细胞0.67，淋巴细胞0.35，嗜酸粒细胞0.08，CRP 6.8 mg/L，血清肺炎支原体IgM抗体(-)，百日咳特异性IgM抗体(-)。胸部X线检查示双肺纹理增粗，PPD试验(-)，变应原检查(-)，肺功能检查提示气道高反应性、气道阻力增加。追问病史，患儿母亲有哮喘病史，考虑CVA，遂予布地奈德干粉吸入剂吸入，丙卡特罗和酮替芬口服治疗8 d后患儿咳嗽症状明显好转，持续用药半个月症状消失，随访半年未见发病。

3 讨论

3.1疾病概述 CVA是引起反复慢性咳嗽的原因之一，在儿童时期，甚至可当作支气管哮喘发生的早期临床表现[8]。CVA是一种特殊类型的支气管哮喘，临床特点如下：①主要症状或唯一症状为慢性咳嗽，且反复或持续发作，多在清晨和(或)夜间发作且咳嗽较为剧烈，可伴少量白色黏液痰[9]；②多在季节变换时发病，在闻到特殊气味、吸入冷空气、运动后可出现症状加重；③大多有家族过敏史、哮喘史或个人史；④大多无呼吸困难，且肺部听诊多无异常，行支气管镜及PPD试验均阴性，无明显感染征象；⑤经止咳药物、抗生素长期治疗无确切效果，给予支气管扩张剂、糖皮质激素、β2受体激动剂治疗可缓解[10]；⑥支气管舒张、激发试验阳性，肺功能检查大多正常，少数患儿异常。

3.2诊断及鉴别诊断 当患儿出现反复或持续性慢性咳嗽超过1个月，且多在清晨和(或)夜间发病，经止咳药物、抗生素长期治疗无明显效果，行支气管舒张及激发试验、皮肤变应原试验阳性，肺功能检查正常或轻度异常，再结合家族史、过敏史，即可确诊为CVA[11-12]。对于上呼吸道感染可行支气管舒张及激发试验、皮肤变应原试验及抗生素诊断性治疗进行鉴别。而支原体肺炎患儿大多伴有呼吸困难、气促，且大多不伴有家族过敏史、个人过敏史，予止咳、抗生素治疗有明显效果，且可进一步行病原学检查与CVA进行鉴别[13]。支气管炎患儿有明显的感染征象，而CVA无明显感染征象，且可进一步行支气管舒张及激发试验、皮肤变应原试验进行鉴别。

3.3CVA误诊原因分析 ①临床表现无特异性：CVA大多表现为慢性咳嗽，缺乏特异性喘息等表现[14]；②对本病认识不足：临床医生对CVA相关知识了解甚少，诊断思维较为片面，尤其是基层医院缺乏专业的呼吸内科医生，基层医院医生接诊此类患儿时多以常见、多发疾病进行诊断；③诊断经验欠缺：接诊医生欠缺综合分析病情的能力，不仔细询问相关病史尤其是家族史、个人史、过敏史等，单凭常规检查、主诉、临床经验进行诊断；④不规范治疗误导诊断：糖皮质激素、抗生素的不规范使用及滥用也是引起CVA误诊的重要原因。部分临床医生在患儿咳嗽症状控制不佳时，常联合使用糖皮质激素、抗生素，症状缓解时则认为治疗有效，从而误导临床诊断[15]；⑤基层医院缺少行必要辅助检查的条件：基层医院缺少行支气管舒张及激发试验、肺功能检查、皮肤变应原试验等必要的辅助检查条件，上述检查对于不典型CVA诊断较为重要[16]。

3.4防范误诊措施 ①临床医生应加强对CVA的认识，熟知CVA临床表现及鉴别诊断，对抗生素治疗无效的慢性咳嗽要警惕CVA可能；②临床医生应扩展诊断思维，不能按照常规思维匆忙诊断为常见病，应当纳入少见疾病作为考虑范围；③接诊医生不能单凭常规检查、主诉、临床经验进行诊断，应当仔细、全面的综合分析病情；④对于应用止咳药物、抗生素长期治疗效果不明显的上呼吸道感染、支原体肺炎、支气管炎等可疑病例，可进一步行支气管舒张及激发试验、肺功能检查；⑤杜绝糖皮质激素、抗生素的不规范使用及滥用，严格掌握治疗适应证。