肾脓肿误诊为肾肿瘤临床分析

任大勇，姜 林，刘 敏

肾脓肿是发生在肾脏的一种发病率较低的感染性病变，以青壮年多见，典型者发病前常有明确的上呼吸道感染疾病史、手术史等诱因及典型的临床表现(发热、腰痛、血尿、白细胞及中性粒细胞明显升高)和典型的影像学表现[1]，诊断多无困难。但随着抗生素的广泛使用，使得部分肾脓肿患者临床症状和影像学表现不典型，导致误诊率升高[2]。我院2017年3月—2018年4月收治肾脓肿17例，病初均误诊为肾肿瘤，现回顾性分析17例临床资料，以期引起临床医生重视，减少此类误诊情况的发生。

1 临床资料

1.1一般资料 本组17例中男10例，女7例；年龄14～52(27.5±4.2)岁，其中<40岁者12例；患肾侧别：均为单侧，左肾11例，右肾6例；均单发,病灶直径17～38(29.1±2.8)mm；病程：1周～10个月。

1.2症状体征 本组有腰部疼痛史5例，发热史2例(体温37.8及38.2℃)；12例见肉眼血尿，5例无肉眼血尿，患肾侧腰痛5例，发热及肾区不适胀痛各2例，寒战、尿频尿急、膀胱刺激征及腰大肌刺激征阳性各1例。查体示：均双肺呼吸音清，无干湿性啰音；心律均规整，无杂音；均腹软，肝脾未触及；肾区轻叩痛2例，左右肾各1例；双下肢均无水肿。

1.3实验室检查 查血白细胞升高14例[(11.2～12.5)×109/L]，3例未见明显异常；中性粒细胞升高13例(0.732～0.843)，正常4例(0.546～0.688)；淋巴细胞正常16例(0.239～0.383)，1例降低(0.126)；血红蛋白降低14例(79～102 g/L)，正常3例(128～143 g/L)；血小板均正常[(128～258)×109/L]；红细胞沉降率均升高(28～42 mm/h)；C反应蛋白升高13例(12～91 mg/L)，正常4例(0.456～0.712 mg/L)；D-二聚体均正常(0.233～0.462 mg/L)；肿瘤标志物正常或稍偏高。尿常规示:12例红细胞(+～++++)，5例正常。1例行穿刺液细菌培养示大肠杆菌(+)。

1.4影像学检查 17例均行B超及CT检查，8例行MRI检查。B超检查示：患肾见实质性暗区伴不规则低回声，界限不清，大部分肾包膜完整，可见肾外隆起。CT平扫示：患肾见圆形或类圆形等或稍高密度环状影9例，见不规则、界限不清、密度不均的低密度肿物影8例；增强扫描示：12例见环形强化，界限清楚，中央可见小斑点状、低密度坏死区；周围均伴不同程度水肿，肾盂、肾盏受压变形。8例MRI扫描示：T1WI序列呈不均匀低信号，T2WI序列呈不均匀中等信号，病灶内见局限性高信号；增强扫描不均匀强化。

1.5误诊、确诊及预后 本组根据临床症状体征、病史、相关医技检查结果，初步诊断为肾肿瘤。误诊时间1～3个月。均拟行手术治疗，1例术前加行超声引导下肿物穿刺细胞学检查确诊为肾脓肿，给予抗感染治疗后肿物消失；16例行手术治疗，经术中及术后病理检查修正诊断为肾脓肿，给予置管引流术及敏感抗生素抗感染治疗后复查超声肿物消失。

2 典型病例

男，48岁。因左腰部疼痛、左肾区胀痛、反复发热1月余就诊。患者1个月前无明显诱因出现左腰部疼痛、左肾区胀痛、反复发热(37.8～38.2℃)，自行服用解热镇痛药，发热缓解但反复发作，遂就诊我院。既往体健，无明显体质量下降，否认糖尿病、高血压病等慢性疾病史，否认家族性遗传病及传染病史。门诊行B超检查示：左肾见实质性暗区伴不规则低回声，界限不清，大部分肾包膜完整，可见肾外隆起；右肾无异常。CT平扫示：左肾见一不规则、界限不清、密度不均的低密度类圆形肿物影，直径22 mm，增强扫描强化不明显；右肾无异常。考虑左肾肿瘤并周围浸润，不排除合并感染，建议进一步检查。以左肾肿瘤收入院。查体：体温37.9℃，呼吸31/min，脉搏77/min，血压116/77 mmHg。意识清，精神可。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率77/min，节律规整，无杂音；腹软，肝脾未触及；左肾区轻叩痛，双下肢无水肿。查血白细胞10.73×109/L，中性粒细胞0.552，淋巴细胞0.315，血红蛋白91 g/L，血小板249×109/L，C反应蛋白81.03 mg/L，红细胞沉降率36 mm/h，转氨酶、肾功能、血脂、凝血四项、D-二聚体均正常。尿常规无异常。肿瘤标志物检查示：癌抗原(CA)199 11.4 U/ml，甲胎蛋白2.9 ng/L，CA-724 2.75 U/ml，神经元特异烯醇化酶6.39 ng/ml，癌胚抗原2.7 ng/ml。考虑左肾肿瘤，建议进一步行增强CT、静脉肾盂造影等检查，但患者家属拒绝，遂先予抗感染治疗5 d，患者仍有左肾区胀痛、发热，最高体温达38.9℃，请专家会诊建议行左肾肿物穿刺，遂行超声引导下左肾肿物穿刺，抽出淡绿色脓性液体40 ml，细胞学检查示:大量中性粒细胞、结核分枝杆菌DNA定性(-)，细菌培养示大肠杆菌(+)。综合分析病情修正诊断为大肠杆菌感染所致肾脓肿。根据药物敏感试验结果，给予左氧氟沙星、头孢哌酮钠-舒巴坦钠治疗1个月，未再发热，左腰部疼痛、左肾区胀痛减轻，复查CT示肿物明显缩小，2个月后复查肿物完全消失。

3 讨论

3.1临床特点 肾脓肿是一种亚急性或慢性肾脏炎性疾病，可单侧或双侧发病，亦可单个或多个发病，多发于青壮年男性[3]，本组男10例，女7例；年龄14～52岁，其中<40岁者12例。肾脓肿发病率较低，约占肾脏病变的2%，发病原因主要为血源性感染、肾盂肾炎或输尿管梗阻逆行感染等[4]。本病致病菌以大肠杆菌最为多见，占所有致病菌的50%以上，其次为金黄色葡萄球菌、变形杆菌、肠球菌等[5]，本文典型病例行患肾穿刺液细菌培养示大肠杆菌阳性。随年龄增长，本病发生率逐渐升高，患者早期一般无症状，只有当囊肿压迫引起血管闭塞或尿路梗阻时才可出现相应症状，如寒战、发热、尿频尿急、腹痛或腰痛、肾区不适胀痛等，临床表现缺乏特异性[6]。本病多见肉眼血尿，血白细胞、中性粒细胞、红细胞沉降率常异常升高，患肾穿刺液培养有致病菌生长[7]。本组患肾侧腰痛5例，发热及肾区不适胀痛各2例，12例见肉眼血尿，血白细胞升高14例[(11.2～12.5)×109/L]，中性粒细胞升高13例(0.732～0.843)，与文献报道相符。本病经抗感染治疗后临床症状可消失，B超、CT动态观察肿物缩小或消失。

3.2影像学表现 肾脓肿影像学表现因病变进展程度而异，在脓肿早期病变组织尚未液化坏死时CT、MRI平扫示肾实质内等或低密度肿物影或信号，边缘模糊，密度大多均匀；增强扫描呈轻或中等不规则强化。在脓肿成熟期(软组织开始液化坏死)，CT、MRI平扫示类圆形密度不均匀的更低密度肿物影或信号，周边有厚度不等略高密度环状影或信号围绕；增强扫描呈环形强化，中心液化坏死区(脓肿腔)无强化[8]。本病B超表现为肾实质内边界不清的低回声肿物影，内可见大小不等的液性暗区，内部多无血流信号[9]。肾脓肿特征性影像学表现为脓肿腔内气体影，当脓肿感染蔓延至肾周时还可见肾周筋膜增厚及肾周脂肪密度增高[10]。

然而临床常遇到影像学表现不典型的肾脓肿患者，导致影像学表现不典型的原因为：①随着人民生活水平的提高，患病人群抵抗力普遍提高；②抗菌药物的滥用导致细菌耐药性升高，并改变了疾病的进程；③肾脓肿多发生在肾周皮质，致病菌易突破肾皮质进入肾包膜下或穿透肾包膜进入肾周间隙，肾周组织因脓液炎性刺激产生肉芽组织及纤维组织，使得病灶周围形成软组织影[11]。

3.3诊断及鉴别诊断 肾脓肿的诊断主要依赖临床表现和影像学检查结果，典型患者诊断多无困难，但对于表现不典型者误诊情况时有发生。疾病早期，因肾实质局部炎性水肿，肾小血管痉挛或脓性栓子引起局部小血管栓塞，造成肾实质血流减少，局部肾实质灌注减低，B超表现为肾实质内边界不清的低回声肿物影，内可见大小不等的液性暗区，内部多无血流信号；CT表现为楔形或片状低密度影[12]。脓肿形成后，脓肿壁主要为富含新生毛细血管的肉芽组织，内部为液化坏死富含炎性细胞的脓液，CT平扫表现为肾实质内不规则或类圆形低密度肿物影，增强扫描脓肿壁呈明显环形强化，内可见分隔样强化，中心无强化，部分病灶腔内可见低密度气体影[13]。

当肾脓肿影像学表现不典型时，仅行B超和CT检查常难与肾肿瘤鉴别。肾肿瘤一般有肾轮廓改变，病灶与肾实质分界相对清晰，有时可见特征性“假包膜”征，延迟扫描期肾脓肿可出现明显的延时强化现象[14]。肾脓肿CT或MRI增强扫描因炎症水肿导致动脉血管床受压而出现对比剂流入和流出延迟现象，而此种现象肾肿瘤大都不会出现[15]。此外，MRI检查可更好地显示病变软组织，更易区分病灶内坏死液化成分，对肿瘤良恶性的鉴别具有更高的敏感性；B超或CT引导下肿物穿刺鉴别肿瘤性质的敏感性和特异性较高(均>90%)，可避免不必要的手术治疗。因此当肾脓肿患者影像学表现不典型时，应及时行影像学引导下肿物穿刺病理或细胞学检查以鉴别二者。本组典型病例即是如此，在专家会诊后建议行超声引导下肿物穿刺细胞学检查，方才确诊为大肠杆菌感染所致肾脓肿。

3.4误诊原因分析 ①警惕性降低：因目前肾脓肿发生率降低，肾肿瘤发病率升高，临床医生对肾脓肿的警惕性降低，而对肾肿瘤的警惕性增强，所以当医生接诊临床表现不典型的肾脓肿患者时易误诊为肾肿瘤。②临床表现不典型：典型肾脓肿多有原发化脓性感染病灶，全身感染症状严重，患肾侧腰部体征明显[16]。但因广谱抗生素等药物的广泛应用，使得部分患者全身感染症状很快消失甚至完全缺如，以致诊断困难。本组15例无发热、肾区不适胀痛等感染表现，3例血白细胞未见明显异常，4例中性粒细胞正常，上述患者临床症状体征不典型，导致误诊。③影像学征象缺乏特异性：肾脓肿典型影像学表现为肾实质内不规则或类圆形低密度肿块影或信号，增强扫描脓肿壁呈明显环形强化，内可见分隔样强化，中心无强化脓腔，部分病灶腔内可见低密度气体影[17]。本组患者缺乏肾脓肿典型影像学表现，加之肾脓肿长期反复感染致囊壁增厚，类似肿瘤表现，是造成误诊的原因之一。④过度相信影像学报告：接诊医师过度相信影像学报告，未结合临床资料仔细阅片导致误诊。

3.5防范误诊措施

3.5.1及时行进一步检查：对于行肾脏B超或CT检查发现肾脏占位性病变者，应及时行MRI检查，因其较CT检查更易区分病灶坏死、液化和炎性变化，可早期诊断肾脓肿。有条件的医疗机构可行数字减影血管造影以除外肾肿瘤。B超或CT引导下肾穿刺细胞学检查对于鉴别肾脓肿和肾肿瘤有较高的价值，同时还能避免不必要的手术治疗。

3.5.2熟知肾脓肿和肾肿瘤的影像学鉴别要点：①感染性病灶常缺乏完整边界，且形态欠规则，无肿瘤的实体肿物感；②因脓液的流动性，肾脓肿累及范围更广；③肾脓肿周围肉芽组织在增强扫描时可强化，但强化程度一般较弱而持续时间较长，有别于肾肿瘤的强化特点[18]。

3.5.3全面分析临床资料、综合分析病情：全面综合分析临床资料，寻找诊断的蛛丝马迹。如肾肿瘤患者发病年龄多偏大，肾脓肿患者发病年龄相对较小；肾脓肿患者血象均有不同程度升高，而未合并感染的肿瘤患者血象可正常或稍偏高。

总之，当临床遇及影像学检查发现肾实质占位性病变患者，无论是否伴有全身感染症状、影像学表现是否类似肾肿瘤，均应考虑到肾脓肿可能；全面分析临床资料，及时行必要的医技检查，仔细鉴别诊断，必要时行CT引导下肾穿刺细胞学检查，以减少误诊误治。