复杂胆道结石的外科治疗

廖春红 尹新民

胆道结石是我国南方地区的多发病。随着影像技术和辅助手术设备的进步，胆道结石的术后残石率明显降低，但是复杂胆道结石的外科治疗仍然是胆道外科的挑战。许多初期得不到正确治疗的胆道结石，反复多次手术，病情日益复杂，出现迁延性的胆道狭窄、淤胆性肝硬化甚至胆管癌变。

复杂胆道结石的几种情形

胆道结构复杂、多变，目前对复杂胆道结石没有一个明确统一的概念。根据本中心对胆道结石治疗的临床经验来界定常见的复杂胆道结石为以下几种情形：(1)有胆道手术史，仍有结石残留、复发以及反复的化脓性胆管炎发作；(2)过去不正确的胆道手术操作导致胆道狭窄、胆道返流或者胆肠吻合口狭窄；(3)胆道结石分布于多个肝叶，合并肝脏肥大萎缩综合征；(4)胆道结石合并高位胆管狭窄且结石所在肝肥大；(5)Caroli病合并胆道结石，Caroli病手术切除胆肠内引流术后再发胆肠吻合口狭窄胆道结石；(6)医源性胆道损伤后胆道瘢痕狭窄合并结石；(7)胆道结石合并淤胆性肝硬化、门静脉高压；(8)胆道结石合并胆道肿瘤。

复杂胆道结石的围手术期处理

一、重视病史采集和影像学检查

釆集治疗史尤其是手术史，为明确诊断提供依据。影像学检查是复杂胆道结石的重要诊断依据。B超检查简单方便，对结石敏感度高。CT检查提供二维图像，有助于了解结石分布、胆道扩张、肝内返流积气、肝叶萎缩肥大等。合并有胆管癌的病人可以进行3D成像[1]，显示肿块位置与血管关系，对Child分级不佳的病人联合吲哚菁绿分子荧光影像进行肝切除残肝体积估算[2]。综合分析经皮肝穿刺造影(PTC)、内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)、磁共振胰胆水成像(MRCP)等检查可获得清晰明了的胆树影像，判断胆管变异，避免由于胆道狭窄畸形在手术处理时遗漏。

二、术前全身情况准备

了解病人全身状况。长期受到胆道结石及胆管炎困扰的病人，多数合并低蛋白血症、肝脏贮备功能低下、血小板减少、凝血功能异常等。围手术期需注意肝功能修复和凝血因子的补充，术前积极营养支持和护肝治疗，控制胆道感染，改善全身状况。

三、术前减黄治疗

复发性胆道结石常合并胆道狭窄，胆汁流出道受阻，术前减黄治疗已形成共识[3]。釆用PTCD及ENBD减黄治疗[4-6]，治疗同时可取胆汁进行细菌培养指导抗生素使用，还可以同时进行胆道造影。但是由于ENBD引流管对胆道的刺激，往往术中发现第一肝门区炎性反应重于PTCD引流。

手术治疗

胆道结石的治疗原则[7]：取尽结石、去除病灶、通畅引流、防止复发。去除病灶包括切除病肝解除胆道狭窄，防止胆汁引流不畅再发胆管炎，复发结石。复杂胆道结石的手术可采用传统开腹和腹腔镜两种方法。我们中心近3年来，90%以上的复杂结石胆道手术均用全腹腔镜完成。结石再次手术的主要原因包括残留结石、复发结石、狭窄胆管未得到正确处理、胆肠吻合口狭窄或者返流性胆管炎。这类病人深受过去手术打击，手术前必须详实了解过去病程、手术原因和手术方式。认真完善和阅读影像资料，进行前后对比，重点了解结石分布，胆道狭窄的部位、程度，以及变异的胆道畸形，找出需要再手术的病因，制定完善再手术的策略和原则。

一、手术设计应该包括以下几个方面

1.切除无法取尽结石或者胆管癌变的病肝，结合应用3D成像和吲哚菁绿分子荧光技术[8-9]。解除胆道狭窄，保障胆汁流出道通畅，避免术后胆漏、复发结石和肝萎缩。

2.对于原吻合口狭窄，原先术式为胆肠侧侧吻合的病例：若胆总管无囊性扩张病变，未端无狭窄，无胆道返流者，可以拆除原吻合口，恢复正常胆道生理通道；若Oddi括约肌功能受损、胆肠内瘘等存在胆道返流且反复发作胆管炎者需要横断胆总管，进行胆肠端侧吻合口重建。

3.对于原吻合口狭窄，原为胆肠端侧吻合的病例，则需要行吻合口拆除，切除瘢痕组织，调整桥袢状态，扩大吻合口，进行胆肠吻合口重建。

二、再次腹腔镜手术的技巧

复杂胆道手术常历经多次手术，宜根据手术要求选择不同体位，腹腔镜观察孔避开之前手术瘢痕，常从左侧腹开始戳操作孔，根据分离粘连的进度和手术主要操作部位戳其他操作孔。腔镜操作通道建立以后，因为气腹的张力作用，分离腹部粘连较开腹状态更有优势，配合电刀、超声刀和Ligasure刀的灵活运用于术中粘连分解、血管离断，能够节省时间。腔镜下的缝合技术尤其重要，持针、调针、多种进针方法、成结方式都离不开平时的训练。

1.多次胆道手术的肝门解剖技巧：多次胆道结石手术必须仔细解剖，这类病人往往结石分布广泛，多次手术导致肝门区结构紊乱，粘连严重，肝门向萎缩肝侧旋转，脉管系统异位，故解剖肝门难度大。推荐自右向左沿肝脏面分离至Windows孔，辨清胆总管及门静脉，若依然无法辨认则可沿肝门横裂向头侧敞开肝实质与肝门板之间间隙，必要时切除肝方叶显露肝门。

2.两侧肝内胆管结石的处理：肝内胆管结石以左肝(左外叶)和右后叶为主，与胆道的走行结构有关。文献报道498例肝内胆道结石，局限左肝38.8%，局限右后叶13.9%，两侧结石占37.3%，而且多合并2、3段或6段胆管开口狭窄[10]。腹腔镜下联合超声引导取石、检验取石效果，利用胆道软镜或者硬镜进行取石碎石。肝段、叶的胆管开口狭窄时，肝段叶的切除是治疗的主要手段，经评估残肝组织足够的情况下，尽可能将结石所在的萎缩肝和开口狭窄的病肝切除。复杂胆道结石手术通常是多种术式和多种技术的揉合，对于不允许过多切肝的情况下，我们通常应用胆道整形来解除病肝的胆管汇合处狭窄[11]：(1)胆管狭窄内拼接吻合：小口尖刀切开汇合处胆管狭窄环，扩大胆管内径，用6-0可吸收缝线缝合切开的狭窄胆管内壁的两切缘，每一侧缝合2～3针，阻止敞开的狭窄环再缩窄，通畅引流；(2)近肝门部的胆管拼合整形外吻合，将纵向切开的胆管进行横向拼合整形外缝合形成较大的胆管盆，然后进行胆肠Roux-en-Y内引流。

3.复杂胆道结石的分期手术：对于胆道结石合并肝硬化脾功能亢进的病人，冶疗更为棘手，手术风险非常之大，需要进行个性化分析，研究处理胆道结石和门静脉高压脾亢的先后次序，分期还是合并手术。门脉高压导致大量肝十二指肠韧带侧支血管形成，切开胆管可能导致出血难以控制，甚至难以继续手术。Child-A级时，可先行脾脏切除、门奇断流或分流手术，二期胆道手术。合并急性化脓性胆管炎时，先紧急处理胆管炎，PTCD或ENBD引流，情况改善后再脾切除门奇断流或分流，二期再行胆管切开取石，狭窄胆管整形+胆肠内引流术，此类病人肝叶切除慎用。肝功能失代偿的胆道结石病人，可以在PTCD基础上采取经皮肝取石(PTCSL)[12]，为一种姑息性的取石手段。国内也有肝移植治疗复杂胆道结石的报道[13]。

4.术后放置胆道引流管：术后放置胆道引流管有两个作用：(1)引流胆汁预防胆漏，备术后胆道造影检验结石取出情况；(2)预留术后胆道镜取石通道。本中心结合自身经验发明腹腔镜下“尹氏T管”的放置方法[14]，使操作更加简单易行，胆漏及T管出血的风险减少。

复杂胆道结石的外科手术程序复杂繁琐，术前、术中、术后均考验专科医生的专业技术和耐心。