腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏上组肾盏颈闭锁的疗效分析

张云龙 余伟民 程帆 黄晨 阮远 饶婷 李成龙

局限性上组肾盏颈闭锁可见于复杂性肾结石嵌顿合并感染、局部纤维化狭窄，或一些先天因素如重复肾输尿管畸形、肾盏憩室等，本身存在先天性狭窄或合并结石梗阻导致尿液流出道受阻引起的局限性积水。目前临床上尚无标准的治疗方法，包括狭窄内切开，盏颈扩张，穿刺造瘘，以及局限扩张肾部分切除等均有报道[1-5]。本研究探讨腹腔镜肾部分切除术应用于由各种原因所致的上组肾盏局限性重度积水的治疗，评估其安全性与临床疗效。

对象与方法

一、对象

2016年6月～2018年12月行腹腔镜积水肾部分切除病人12例，均为上组肾盏颈闭锁所致的局限性重度肾积水。男5例，女7例。平均年龄45.2岁。3例为肾结石合并局限性上组肾盏重度积水行经皮肾镜取石手术后出现，6例为重复肾输尿管畸形合并结石术后出现(经皮肾镜术后4例，输尿管软镜术后2例)，3例为重复肾输尿管畸形无结石手术史。所有病人均有不同程度患侧腰部疼痛和间断性低热(体温>38.5℃)，术前均经超声、CT、IVU等检查明确诊断。

二、方法

1.手术方法：均采用气管插管，全身麻醉。病人体位采用健侧卧位，患侧向上与床面呈90°角，抬高腰部。于腋中线髂嵴上方1～2 cm处做长约2 cm纵形切口，依次切开皮肤、皮下组织，用血管钳钝性分离肌肉，用手指在腹膜后间隙做钝性分离并推开后腹膜。置入自制带导管的气囊，注入气体400 ml，排气后拔出气囊，观察镜Trocar从此切口置入(A点)，用7号丝线缝紧Trocar旁口，以防漏气。在观察镜下于B点在腋后线肋缘下，C点在腋前线肋缘下分别置入5 mm或10 mm Trocar。借助腰大肌标志，找到并游离出肾动脉。探查找到积水扩张肾盏，充分游离积水肾盏周边粘连。阻断肾动脉，切除积水扩张部分肾盏，2-0倒刺线缝合创面。通过Trocar口放入标本袋，将切除的病变组织装入，收紧袋口，扩大切口后取出。确切止血后，放置橡胶引流管，放出气体，退出套管，缝合皮肤切口。

2.疗效分析和随访：统计手术时间、术中出血、术中肾脏热缺血时间、术后住院时间、术中和术后并发症及随访情况。术中出血以手术前后血红蛋白下降量表示。病人术后随访肾功能、B超，必要时复查CT，复查时间为术后1、3、6个月。术后第6个月时行ECT检查明确患侧肾功能。

结 果

12例病人均在腹腔镜下顺利完成手术，手术时间92～142分钟，平均112.6分钟。术中可见囊状扩张部分肾盏与周围不同程度粘连，切开扩张囊壁，5例边缘有少许较厚肾实质存在，为避免其内存在的部分肾单位导致术后漏尿而一并切除。7例行创面分层缝合，5例因创面较大，封闭内层后，外缘行锁边缝合，术中热缺血时间22～34分钟，平均28.6分钟。手术前后血红蛋白下降3.0～10.6 g/L，平均下降5.7 g/L。术后住院6～9天，平均7.6天，8例于术后第3天拔除引流管，3例术后第4天拔除，1例术后第6天拔除。术中、术后未见大出血、漏尿、淋巴漏等并发症，2例病人术后发热体温超过38.5℃，对症处理后好转，术后1、3、6个月复查总肾功能均在正常范围，患侧肾超声未见积水，术后6个月3例超声发现患侧肾脏体积明显变小，加行CTU检查，残留肾脏未见积水和萎缩。术后6个月共有8例病人接受ECT分肾功能检查，患侧肾GFR24.2～35.1 ml/min，平均29.4 ml/min。

讨 论

肾脏盏颈闭锁可分为先天性盏颈闭锁和后天性盏颈闭锁，先天性盏颈闭锁一般由重复肾输尿管畸形或肾盏憩室导致，两种病人正常情况下均无明显临床症状，可在体检行CTU、IVU检查时偶然发现。重复肾输尿管畸形病人发病时多合并上组肾盏颈口结石嵌顿和上组肾重度积水、皮质菲薄，上组肾功能重度受损，而肾盏憩室病也多发于肾上极，继发结石或感染时，会出现相同的临床症状，如腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、发热等，均具有手术指征[6-7]。二者需与肾上极囊肿或局限性积水相鉴别，二者之间也应相互鉴别，CT、IVU、MRU对于该病的鉴别具有很高的诊断价值[8-9]。而后天性盏颈闭锁多见于复杂性肾结石肾盂切开取石术后或经皮肾镜取石术后，由于结石嵌顿引起盏颈处纤维化，缩窄，或术中损伤肾盏颈口、术后肾造瘘管留置时间过长等多方面因素导致。与先天性盏颈闭锁相同，病人若出现相应的临床症状，明确诊断后，应积极进行手术治疗。

目前对出现明显临床症状的上组肾盏颈闭锁病例，有以下几种处理方式：(1)建立经皮肾通道进入闭锁扩张的肾盏，找到闭锁部位，以激光切开闭锁的肾盏颈处实现再通[2]。(2)以输尿管软镜进入肾盂，找到闭锁的肾盏颈口，从最薄弱的地方切开实现再通[10]。这两种方式创伤较小，但存在具体闭锁部位确认困难的问题，即使找到闭锁的肾盏颈部位，切开的大小也十分有限，切开过大会损伤盏颈周围的叶间血管而导致出血，而切开太小往往达不到应有的效果，并且切开后的肾盏颈会有再狭窄闭锁的风险。(3)肾上盏内注无水酒精，留置约10～20分钟，可使扩张肾盏内残余活性乳头分泌功能失活，并使残余集合系统黏膜变性粘连，如患肾功能丧失，无积脓感染者可尝试[5]。(4)积水肾盏造瘘引流，可以缓解症状，保留积水盏功能[11]，但长期置管会引起反复泌尿系感染，长期带管降低生活质量，仅作为不能耐受手术病人的姑息治疗。(5)除上述方法外，切除扩张部分的肾盏是比较有效的方法。

扩张部分肾盏切除分为开放性手术和腹腔镜手术，其中开放性手术是目前重复肾输尿管畸形的标准治疗方式。腹腔镜技术已经相对成熟，但术者在操作中还需要注意以下几个方面的问题：(1)切缘出血。因肾脏血供丰富，切除的积水扩张肾盏通常范围较大，缝合时张力较高，需要确切的缝合避免术中或术后的出血。缝合方法包括分层缝合和锁边缝合，若创面较大，切穿部分集合系统，导致肾窦脂肪外露，可以采用分层缝合法，即先缝合内层，修补切破的肾窦，同时拉近切缘，减轻张力，便于外层的缝合，加强缝合效果。锁边缝合适用于集合系统完整，仅需较浅进针缝合切缘肾实质达到封闭止血的目的，可有效避免缝合过深损伤更多的肾实质，导致健存肾脏内的血管缝扎所致的局部肾实质缺血，同时可避免健存肾盏的封闭，导致健存肾脏的局限性肾积水[12]。(2)术后漏尿。因为积水部分肾盏切除，部分集合系统敞开至腹膜后，如果产生尿液将会外渗至腹膜后，形成漏尿，导致切口迁延不愈，甚至需要最终切除残留肾脏。实际上，在切除积水部分扩张的肾实质后，暴露出的集合系统部分通常是扩张的肾盏壁，分泌尿液的可能性低。但靠近正常肾实质边缘部分通常较厚，要注意是否有部分残存肾实质和肾乳头的存在，如果存在应一并切除进行缝扎[13-14]。(3)热缺血时间。行扩张部分肾盏部分切除需阻断肾蒂血管，控制患肾血流灌注来减少失血量，获得更清楚的手术视野和更安全的手术操作，同时肾实质缺血后一定程度萎缩，可使缝合更加牢靠。但阻断肾蒂会导致肾脏热缺血再灌注损伤，研究发现热缺血时间与肾功能损伤具有一定关系，热缺血25分钟以内恢复供血，对远期肾小球滤过率影响不大，但热缺血时间超过25分钟，会造成肾小球功能不可逆的损伤[15-16]。本研究中积水部分肾实质范围通常较大，切除和缝合时间比较长。因此，根据术者技术情况，注意把控热缺血时间，如能控制在25分钟内，注意切割和缝合的精准性，最大可能保留残肾体积；如果热缺血时间超出25分钟，则应注意手术速度，尽快结束血管阻断。

综上所述，局限上组肾盏颈闭锁积水，会引起一系列临床症状。治疗方法较多，但并没有一种理想的手术方式能以较小的创伤获得更好的治疗效果。腹腔镜下积水盏部分切除术，能够从根本上解除积水肾盏的影响，并最大程度保留患肾功能，出血和术后并发症少。在充分掌握肾部分切除术的基础上，施行这一手术治疗各种原因导致的肾脏上组肾盏盏颈闭锁安全有效。