术前影像学检查联合临床实验室指标在肝内胆管癌术前诊断分型中价值的探讨

于小鹏 童焕军 汤朝晖

肝内胆管癌(ICC)占胆管癌的8%～10%，占原发性肝脏肿瘤的10%～20%[1]。在上个世纪，全球ICC的发病率不断升高[2-3]。同时，其发病率存在明显的地域差异，东亚及东南亚地区国家ICC发病率明显高于西方国家[4]，这可能与寄生虫感染有关[5-6]。研究发现，与ICC发生有关的危险因素包括肝吸虫感染，HBV、HCV感染，肝硬化，胆道系统结石，先天性胆道畸形如Caroli病、先天性胆管囊肿，原发性硬化性胆管炎，代谢综合征，化学致癌物质如石棉、氡等[1，7-8]。CT、MRI等影像学检查可用于术前临床诊断及分型，血清学肿瘤标志物CA19-9、CA125、CEA等有助于诊断但缺乏特异性，通过病理学检查可获得明确诊断。本文从ICC细胞起源和生物学特性的异质性出发，阐述其与不同ICC分型间的关系，对不同分型的ICC病人采取个体化、规范化的精细治疗，以期改善病人预后。

一、ICC的分型

日本肝癌研究组(LCSGJ)提出的ICC大体分型将其分为三型，分别为肿块型(mass-forming type，MF)、管周浸润型(periductal infiltrating type，PI)和管内生长型(intraductal growth type，IG)[9-11]。肿块型为最常见类型，在所有ICC中约占65%，位于肝实质内，表现为具有明显边界的圆形肿块，由于存在丰富的纤维间质，肿瘤切面常呈灰白色，质硬，瘤体中央常常有坏死或瘢痕，并可见黏蛋白[12]。肿块型ICC通常发生于慢性非胆道性肝脏疾病中，对应其组织学分型中的外周小胆管型(混合型)[12-15]。管周浸润型ICC可沿胆管系统和门静脉系统弥漫性浸润，导致胆管狭窄和周围胆管扩张，而肿瘤本身不易通过影像学技术观察到。相对于肿块型ICC，管周浸润型ICC更易发生远处转移[16]。管内生长型ICC常发生于大胆管内，为胆管腔内乳头状或结节状病变，沿胆管表浅蔓延。单纯管周浸润型和管内生长型ICC较少见，占ICC的比例分别为6%和4%[17]，很少出现坏死或出血。

肿块型ICC预后相对管周浸润型较好，其5年生存率达44%，而管周浸润型ICC 5年生存率约为27%[18]。另一项研究显示，当不存在肝门侵犯时，管周浸润型ICC 5年生存率(85.7%)高于肿块型ICC(41.2%)[19]。管周浸润型和管内生长型ICC可能与黄疸、肝内胆道纤维化和胆管炎有关。管内生长型ICC淋巴结侵犯的发生率比其他类型的都低(IG：0%; MF：16%;MF+PI：50%;PI：66%)[20]。混合型ICC约占全部ICC的25%，以MF+PI型为主，其与黄疸、胆管侵犯、门静脉浸润、淋巴结转移及肿瘤切缘阳性有关，即便经过R0切除后，其预后也比其他类型的ICC更差[21]。

二、ICC的细胞起源

最近的研究认为，ICC有多种细胞起源，包括成熟的肝内胆管上皮细胞、管周腺体、成熟的肝细胞、肝干/祖细胞。

基于肿瘤的组织学形态，肿瘤生长于胆道系统以及肿瘤细胞表达黏蛋白、CK7、CK19等胆管细胞特异性蛋白，人们认为ICC起源于成熟胆道上皮细胞的癌变。Guest等[22]用增强的黄色荧光蛋白(EYFP)对小鼠胆道上皮进行特异性标记并建立CK19+/p53-的ICC小鼠模型，结果发现，小鼠肿瘤结节中EYFP均为阳性并与CK19和Sox9一起表达，这表明p53缺失的ICC起源于胆道上皮细胞。有研究表明，胆管树的干/祖细胞可能存在于大胆管的管周腺体(PBG)和小胆管的Hering管，因而推测ICC的发生过程可能是PBG中的胆管干/祖细胞直接癌变[23-24]；PBG或Hering管中胆管干/祖细胞分化为成熟的肝细胞和胆管细胞，进而发展为ICC。Fan等[25]认为，PBG内的胆管干/祖细胞可能是分泌黏液的ICC的细胞来源。

由于ICC与肝细胞肝癌具有肝吸虫感染、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化、代谢综合征等相似的危险因素，近年来研究发现，ICC存在肝细胞起源。Fan等[25]以EYFP对终末分化的肝细胞进行不可逆和特异性标记并建立CK19+/Mup-的 ICC小鼠模型。ICC细胞表达EYFP，提示其起源于成熟肝细胞。Holczbauer等[26]将小鼠成体肝细胞、肝母细胞和未分化的肝祖细胞分离出体外，并通过基因工程改造激活RAS基因，将这些细胞分别皮下注射入小鼠体内，发现注射肝母细胞的小鼠产生的主要是类ICC肿瘤，随后推测肝母细胞可能通过双向分化为肝细胞和胆管细胞，进而发展为ICC。另外，在肝祖细胞和成体肝细胞源性的肿瘤中也发现了少量的ICC，提示了ICC的多种肝细胞起源。

三、细胞起源与ICC大体分型间的相关性

肝内胆管(IHBD)可细分为大的IHBD和小的IHBD，大的IHBD包括左右肝管、段胆管和区域胆管，小的IHBD肉眼不可见，包括隔胆管和小叶间胆管，Hering管是小的IHBD与胆汁分泌的部位(肝细胞顶端)的过渡结构，据报道肝细胞和胆管细胞共同构成Hering管的结构性管壁[27]。大IHBD的胆管上皮细胞在形态和功能上与小IHBD有明显差异，因此两者的癌变过程可能不同。在胚胎肝成熟的过程中，在肝祖细胞群体中向胆管方向分化的细胞位于汇管区周围，就目前的认识推测，小IHBD和汇管区胆管通常发展为MF型ICC。从病因角度来看，慢性肝炎病毒感染常与该型ICC有关，有研究显示，肝炎阳性ICC的突变谱与肝细胞癌相似[28]，但与肝炎阴性ICC不同，提示慢性肝炎相关ICC和肝细胞肝癌可能有相同的细胞起源，包括成熟的肝细胞或肝干/祖细胞。据文献报道，MF型ICC可能起源于肝细胞[29]。大IHBD内形成的ICC可能通常为PI型、IG型或混合型ICC，胆管上皮细胞是IG型ICC的细胞起源，PI型ICC可能起源于PBG的癌变，混合型ICC的起源可能与肝前体细胞、肝干细胞有关。

四、术前影像学检查及临床实验室指标对诊断ICC分型的价值

ICC病人早期常无明显症状，进展到一定程度可能出现体重减轻、乏力、腹痛、腹部肿块等症状[30]，但这些症状缺乏特异性，且有时合并肝胆管结石或原发性硬化性胆管炎(PSC)，易造成漏诊。病理活检是目前能明确诊断的唯一方法，但对于手术治疗的病人，穿刺活检存在穿刺道肿瘤种植的风险，因而不推荐术前进行[31]。影像学检查是目前ICC术前最重要的诊断方式，其中CT与MRI具有较高的准确率。术前常规进行血常规、肝功能、凝血功能和肿瘤标志物等实验室检查，常用的CA19-9、CA125、CEA等血清学肿瘤标志物有助于ICC的诊断[32]。术前通过影像学检查及临床实验室指标判断肿瘤的位置与大体分型推断其细胞起源及生物学特性，有助于个体化治疗策略的制定，改善病人预后。

1.影像学检查：(1)超声检查：B超有操作简便、检查快速、价格便宜等特点，并且能够有效发现肝内占位病变及胆管扩张，可作为一种常规筛查方式。此外超声造影(CEUS)已应用于临床，有多项研究证明其准确性[33-35]。由于ICC多样的病理基础及不同的大体分型，其超声表现并不固定。一般来说，肿块型ICC为形态不规则的单发或多发肝内占位性病变，边界模糊，内部回声高低不等，有时可见扩张胆管，彩色多普勒超声显示为乏血供肿瘤；管周浸润型ICC可见管壁不规则增厚，边界不清，肿瘤生长致胆管狭窄时可见胆管扩张；管内生长型ICC似囊性病变，囊壁不规则增厚、隆起，肿物为等或高回声结节状、乳头状突出，内部回声不均，表面不平[36]。常规超声表现缺乏特异性，ICC的诊断需要结合CT和MRI等检查。(2)CT检查：不同ICC大体分型的平扫CT和增强CT有着各自的特点。肿块型ICC平扫表现为肝脏周围部位边缘模糊的不均匀低或稍低密度影，增强扫描动脉期周边轻中度强化，随着时间延迟才出现肿瘤中央强化，总体呈“慢进慢出”的特点，存活的肿瘤细胞是产生肿瘤早期强化的病理基础，而纤维组织是产生延迟强化的病理基础；管周浸润型ICC平扫可见胆管壁不规则增厚，管腔狭窄，远端胆管扩张，增强动脉期无明显强化，后逐渐出现狭窄的管壁强化；管内生长型ICC平扫示扩张的胆管内肿块呈低或等密度，若病灶小可能只表现出扩张的胆管，增强动脉期管腔内肿物出现轻中度强化，不存在延迟强化，可能与此型不含丰富的纤维组织有关。CT检查可能存在胆管扩张，胆道结石，肝局部萎缩，肝包膜凹陷，邻近门静脉受压、变细、边缘模糊、显示不清，门静脉癌栓，肝静脉受累，腹腔内淋巴结转移，累及胆囊和胃窦等附属征象[37]，肝包膜凹陷具有一定的特征性，但Blachar等[38]认为肝包膜凹陷是由于位于肝脏边缘的病灶呈浸润性生长，内部大量纤维组织增生导致肝包膜牵拉回缩内凹所致，肝内良恶性病变或肝纤维化等均可引起，并非是肝内恶性病变的特异性伴随征象。(3)MRI检查：MRI的组织分辨率较高，能更好地显示肿瘤及其与周围软组织的关系。肿块型ICC平扫表现为形状不规则、边界不清的无包膜软组织肿块，T1WI呈较均匀的低信号，T2WI呈不均匀的高信号，增强初期主要表现为周边中度 - 明显强化征象，延迟后中央表现出欠均匀的斑片样强化[39]；管周浸润型ICC平扫表现为远端肝内胆管扩张，有时肿瘤本身仅表现为局限性胆管壁增厚，但有时效果优于CT平扫，可在周围扩张胆管的衬托下显示出中间无管腔结构的肿瘤形态轮廓，即远端胆管呈“软藤状”进行性扩张[40]，增强动脉期肿块无明显强化表现，延迟期缓慢发展成较均匀性的强化，强化表现也出现于周围胆管壁，肿块与附近管壁强化程度一致，以“星芒状”存在[39]；管内生长型ICC MRI与CT表现相似，平扫为扩张的胆管腔内结节状、乳头状或菜花样软组织肿块影，增强扫描早期表现为轻、中度强化，延迟期无明显强化。(4)PET/CT检查：近年来，18F-FDG PET/CT显像在多种疾病的诊断、分期、评价疗效及检测预后等方面应用广泛[41]，其诊断ICC的工作原理为ICC细胞大量摄取18F-FDG，在一定时间内进行PET显像，同时进行CT扫描，并将两者图像信息融合，从而提供精确的定位、定性和定量分析。实际工作中，中晚期ICC显像效果良好，对肿瘤病变的侵犯范围、肝实质的侵犯和区域淋巴结的转移显示较好，其对肿块型 ICC检出率较高，而对管周浸润型ICC病灶准确率有限，可能与肿瘤沿肝内胆管结构平行生长，生长方式和细胞代谢类似于印戒细胞癌有关[42]。

2.实验室指标：目前ICC的血清学指标尚欠特异性。CA19-9和CEA可作为ICC的血清学指标，但其在胰腺癌、结直肠癌等消化系统肿瘤中均会升高。研究表明，CA19-9与胆道梗阻关系密切[43]，无论是良性还是恶性疾病导致的梗阻均可导致CA19-9的升高，结石是胆道梗阻的常见病因，且其常在管周浸润型ICC被发现，这似乎提示伴有CA19-9升高的ICC大体类型可能为管周浸润型。AFP是临床上常见的诊断原发性肝癌的血清学指标，特别是合并慢性肝炎时会升高，但也有研究发现，肝炎相关性ICC病人AFP升高[44]。而我们前期研究发现肝炎相关性ICC大体类型多为肿块型，我们推测ICC伴有AFP升高则提示其大体类型可能为肿块型。CA125常作为卵巢癌的血清学指标，但研究表明，其在肝硬化病人中会明显升高，并与肝硬化严重程度呈正相关[45]，这些慢性非胆道性肝脏疾病与肿块性ICC关系密切。

五、基于ICC分型的个体化外科治疗

根治性肝切除是目前治疗ICC的首选方法，包括肿瘤的全部切除、切缘阴性以及保留足够代偿的残余肝脏。但肿瘤切除范围、切缘宽度及是否联合淋巴结清扫尚无统一意见。中国抗癌协会ICC诊治指南提出，R0切除肿瘤距切缘至少5～10 mm[46]。鉴于ICC的细胞起源、生物学特性的异质性与其分型的关系，基于术前影像学检查和临床实验室指标对ICC解剖学分型的临床诊断，对不同分型ICC的外科治疗方案如下[47]：MF型ICC治疗策略参照原发性肝细胞癌，淋巴结不做常规清扫，如术前术中怀疑，则行淋巴结清扫；PI型和MF+PI型ICC的治疗应尽量在解剖性肝切除的基础上，扩大肝切除范围，保证切缘阴性，同时行常规淋巴结清扫，术后辅助放化疗改善预后；IG型ICC可行解剖性肝切除，需注意胆管切缘阴性和有无胆管癌栓。根据术前影像学检查及术中探查情况确定是否行淋巴结清扫以及什么部位的淋巴结清扫。对于近肝门部ICC考虑开展胃小弯淋巴结清扫，对于左肝外周型ICC选择性地开展胃底周围淋巴结清扫，但对于术前影像学检查提示有淋巴结转移但无特殊部位或远处转移的ICC，不建议扩大清扫范围[48]。

此外，术前影像学和实验室检查有助于在术前区分ICC的不同大体类型，再结合我们先前研究成果，出现不同大体类型的ICC主要是由于其细胞起源的不同所致。这就提示我们可以通过术前影像学和实验室检查来研究每个ICC病例的细胞起源，从而从不同细胞起源的角度对不同种类ICC进行个体化治疗。

总之，基于ICC细胞起源及分型的异质性制定个体化外科治疗方案可在一定程度上提高疗效，改善病人预后。同时根据对ICC细胞起源和生物学异质性的认识，对遗传学突变特征和规律的研究，采取个体化的手术及辅助治疗方式，可能使ICC的总体治疗效果发生很大改观。