机器人手术在胆道疾病中的应用现状和展望

李吉喆 赵之明 刘荣

近年来，随着科技水平、治疗理念和手术技巧的快速提高，微创手术在肝胆胰外科领域发展十分迅猛，有关腹腔镜和机器人手术的研究被不断报道。达芬奇机器人手术系统作为微创外科具有代表性的新产物，有着极为明显的优势[1-2]，其放大的3D立体化手术视野提供了稳定优质的术野保证，机械臂可以滤过震颤并同步模仿术者手腕摆动的特点，克服了传统腹腔镜手术的固有缺陷，使得术者不仅可以灵活地进行术区解剖和组织缝合等操作，而且对术中并发症，如创面出血、缝线脱落等情况的处理也变得更加游刃有余。此外，主刀医师可以远离手术台进行坐位操作，在减少体力消耗、延长职业寿命的同时也为5G远程手术的实现提供了技术支持。中国人民解放军总医院第一医学中心肝胆外二科于2011年11月进行了第一例机器人手术，经过近10年的发展，截至2020年3月4日，累计完成各类机器人肝胆胰手术共4000例。其中，机器人胆道手术400余例，肝门部胆管癌和胆囊癌手术量占胆道手术的70%。本文将总结国内外近年来的研究报道，对机器人手术在胆道外科中的应用前景与发展方向进行阐述。

一、机器人在良性胆道疾病中的应用

1.机器人胆囊切除术：自1985年Eric Muhe首次实施腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)以来，LC因其切口小、疼痛轻、住院时间短等优势，一跃成为了胆囊切除术的首选术式[3]。1997年，首例达芬奇机器人胆囊切除术(robotic cholecystectomy，RC)由Himpens等[4]在比利时完成，该系列研究中RC中位手术时间为70分钟，术后住院2天。在一项关于LC与RC的Meta分析中，通过回顾921例LC和668例RC的临床资料，结果发现两种术式手术时间、出血量、并发症发病率、术后住院时间等近期疗效方面并无明显差异，RC手术安全、可行[5]。但RC的总体费用要显著高于腹腔镜手术(7985美元 vs 6255美元，P<0.05)[6]。国内机器人手术费用尚未纳入医保，总体费用较高，RC并未获得大规模地开展。虽然现有研究结论显示，与LC相比，RC并未存在明显优势，且费用较高，难以普及。但也有学者认为，仍需要开展大规模、前瞻性的临床试验来探究RC的优劣性，探究机器人手术是否可以降低主要并发症如胆道损伤的发生，尤其是在急性胆囊炎的基础上。

2.机器人医源性胆道损伤修补术：医源性胆道损伤(iatrogenic bile duct injury，IBDI)在临床上比较常见且十分棘手，多见于LC术后。创伤较大且复杂的IBDI可经肋缘下切口行胆肠Roux-en-Y吻合术来重建胆汁引流。腹腔镜下重建途径是可行的，但存在诸多不便。使用机器人系统进行IBDI治疗的研究十分少见，Prasad等[7]最先报道了医源性胆总管损伤后使用机器人进行胆肠Roux-en-Y重建的个案报道，手术过程顺利，病人于术后第4天顺利出院且未出现黄疸和胆管炎等远期并发症。Giulianotti 等[8]在Ann Surg发表了首项关于机器人IBDI修补术的病例系列报道。该研究共纳入14例IBDI病人，平均手术时间为286分钟，术中出血量为135 ml，中转开腹率为0，术后住院时间为8.4天。研究中共有12例病人进行了为期36.1个月的随访，其中有2例病人分别于术后第5个月和第18个月出现胆道狭窄，研究者采取多次PTCD术进行治疗并迅速康复，其余病人随访过程中无并发症出现。机器人的优势使得解剖关系复杂、重建困难的胆道损伤可通过微创手术进行，减少了病人再次受创的程度。肝门部空间狭小、位置深在，微创手术下进行胆肠重建时更需要精细、准确、灵活的缝合及平稳、固定的视野，机器人的技术特点使其成为上述需求的最佳适应证，也决定了其逐步取代传统开腹和腹腔镜方案，成为治疗IBDI的最佳选择。

3.机器人胆总管囊肿切除术：微创手术是治疗先天性胆总管囊肿的主流趋势。Farello等[9]完成了首例腹腔镜下胆总管囊肿切除术。胆肠Roux-en-Y吻合是胆总管囊肿的手术环节之一，但腹腔镜下胆肠吻合操作困难、学习曲线长、技术要求高。Woo等[10]报道了第一例机器人辅助腹腔镜治疗I型胆总管囊肿的病例研究后，国内外针对机器人方面的报道不断增加。2019年，一项纳入了37例机器人和腹腔镜胆总管囊肿切除术的对比研究结果发现，机器人路径更具优势[11]。机器人系统可以过滤震颤和运动模拟，能更为稳定地进行精细操作，术者对缝合和打结等步骤的管理要远优于腹腔镜手术，从而有助于减少胆道并发症如胆瘘、狭窄的发生。有学者认为，由于儿童腹部空间狭小，机器人手术的优势在儿童先天性胆总管囊肿病例中并不能完全体现。尽管现有的临床证据因其回顾性和病例数偏少而存在局限性，但多数研究结果使机器人手术治疗胆总管囊肿的临床疗效得到认可。

关于其他胆道良性疾病的研究，虽有报道，但研究数量较少。以胆总管结石为例，Almamar等[12]比较了机器人和开腹胆总管切开术和胆总管探查术治疗内镜治疗失败的胆总管结石病人的临床结局。该研究观察了10年内共80例病人的临床疗效，其中机器人手术50例，开腹手术30例。机器人手术在胆管外引流率(52% vs 77%)、术后并发症发病率(22% vs 56%)和术后住院时间(6天 vs 12天)上更具优势。值得注意的是，机器人手术的整体费用要明显低于开腹手术，平均每例手术节省了近3000美元。

二、机器人在胆道恶性肿瘤中的应用

1.机器人肝门部胆管癌根治术：机器人手术治疗肝门部胆管癌的临床结局是微创胆道外科领域的热点方向之一。现已有多篇研究证实了全机器人下肝门部胆管癌根治术的安全性和可行性，但主要以小宗的病例系列研究和病例报道为主。Giulianotti 等[13]首次以病例报道的形式详细介绍了一例机器人Ⅲa型肝门部胆管癌根治术，该病人进行了联合扩大右半肝切除的肿瘤根治术，手术时间540分钟，术中出血量为800 ml，病人于术后第 11天出院。Liu等[14]发表了关于全机器人下手术治疗胆道肿瘤的病例系列研究，研究中39例肝门部胆管癌病人只有 3 例接受了半肝切除术且均未行尾状叶切除术，其余 36 例病人仅实施了肝外胆管切除术。Xu等[15]的研究结果不支持机器人手术的方法，该研究共纳入10例机器人肝门部胆管癌根治术，所有的病人均进行了联合半肝或三肝及尾状叶切除的肿瘤根治术。通过与同期开腹手术进行对比，发现机器人组在手术时间、术中出血量、术后并发症发生率及无病生存期上均劣于开腹组。

2020年1月，我中心发表了机器人肝门部胆管癌根治术病例系列报道[16]，该研究共纳入48例肝门部胆管癌病人，平均手术时间为276分钟，术中出血量150 ml，R0切除率为72.9%，术后严重并发症发生率为10.4%。在本研究中，我们首次采取了经网膜囊途径进行胆肠吻合的方法，并在后续研究中发现经网膜囊途径的胆肠吻合有利于病人肠道功能的早期恢复。然而，研究中网膜囊组病人胃排空延迟和反流性胆管炎的发生率虽低于传统胆肠吻合组，但受限于样本量过小，差异无统计学意义。根据我中心经验，对于Bismuth Ⅰ型或Ⅱ型的肿瘤，机器人手术术中出血量小、术后住院时间短，是一种安全可行的治疗方案。对于Bismuth Ⅲ型的肝门部胆管癌，因涉及半肝及全尾叶切除，使得机器人手术的学习曲线期相对较长，但由于其手术创伤较小，在有经验的手术医师操作及严格的适应证筛选条件下，仍可作为可选择的方式之一。

综上所述，受限于肝门部胆管癌根治术的复杂性，关于机器人手术的研究往往局限于高选择性的病例，缺乏高质量的以某一种Bismuth分型为基础的临床研究。对于经验丰富的术者而言，机器人手术在技术上是可行的，但由于学习曲线较长、技术要求较高，在一些体量较小的医学中心可能会得到与既往研究不同的结果。

2.机器人胆囊癌根治术：胆囊癌是最常见的胆系恶性肿瘤，预后较差。由于手术复杂，特别是存在术中胆囊破裂及腹膜转移的风险，传统开腹手术在过去被认为是治疗胆囊癌的常规选择，有关腹腔镜或机器人手术治疗胆囊癌的研究相对少见。2010年，国内瑞金医院发表了首项关于机器人胆囊癌根治术的研究[17]，共有5例胆囊癌病人接受了机器人胆囊癌根治术(robotic radical cholecystectomy，RRC)。该研究将RRC与同期开腹手术(open radical cholecystectomy，ORC)对比，结果显示RRC的近期临床疗效并不亚于ORC，且有着更少的术中出血量(170 ml vs 210 ml)和更低的并发症发生率(0 vs 72%)以及更短的术后住院时间(7.4天 vs 13.2天)。胆囊癌的手术方案复杂多变，而进展期胆囊癌多需要进行肝切除和(或)肝外胆管切除来获取R0切缘。近年来，一项有关进展期胆囊癌的研究结果显示，机器人手术既有利于肝门淋巴结的清扫，又可加速病人的早期恢复[18]。Goel等[19]的研究论证了对于T1b以上的胆囊癌病人，RRC手术在术中出血(200 ml vs 600 ml)、术后住院时间(4天 vs 5天)和术后并发症(1例 vs 15例)等方面亦显示出微创优势，在根治程度如淋巴结清扫(10枚 vs 9枚)、R0切缘率(100.0% vs 95.7%)方面提供了与开腹手术相似的疗效(P>0.05)，是一种安全、可行的治疗手段。

有关微创手术治疗胆囊癌和肝门部胆管癌的研究数量和研究中纳入的病例数均偏少，这是由于虽然两种肿瘤在胆道系统肿瘤中占比最高，但总体发病率较低；此外，由于两种肿瘤生物学的特殊性和复杂性，使得手术方案复杂，难度较大，微创技术要求较高。肝十二指肠韧带内淋巴结清扫是胆囊癌和肝门部胆管癌手术的必要环节，阳性淋巴结个数在两种肿瘤预后中均有着极为重要的指导意义。腹腔镜胆囊癌根治术临床疗效的争议较大。既往有研究表明，腹腔镜胆囊癌根治术的淋巴结清扫程度要劣于开腹手术且其存在更高的复发率[20-21]。但一项荟萃分析的结果却显示，与开腹手术相比，腹腔镜胆囊癌根治术有相似的肿瘤学效果[22]。此外，尚未有研究表明腹腔镜肝门部胆管癌根治术的根治性更差，但由于其根治术中需要进行胆肠Roux-en-Y吻合，且肝创面的胆管残端也多需要进行胆管重建，其根治术常被认为是腹腔镜手术的相对禁忌证。

机器人手术让胆肠吻合和淋巴结清扫等操作在微创手术中变得容易：3D放大的术野和模拟术者手腕的器械在廓清肝十二指肠韧带淋巴结时优势明显，可以更为清楚地辨别血管周围的结缔组织，准确裸化肝门血管，减少术中出血；灵活、稳定的机械臂不仅使术者在狭小空间内更为方便地对胃、大网膜和空肠等活动性较大的器官组织进行操控，而且能缩短胆肠吻合时间，降低胆管或空肠黏膜撕裂的风险。这些特点保证了机器人胆道恶性肿瘤根治术的技术可行性。

由于手术费用较高、学习曲线较长，研究的数量偏少，国内外有能力开展机器人肝胆胰手术的中心数量并不多。目前，有关机器人胆囊癌手术的研究要略多于肝门部胆管癌根治术，但均缺乏大规模、前瞻性的研究来对比机器人与开腹手术的治疗效果。

在胆道疾病中，相比于腹腔镜手术，机器人手术系统在IBDI、胆总管囊肿等复杂病例的治疗中优势显著，有着令人满意的临床疗效，但回顾性研究的结果难免存在偏倚，尚缺乏高级别的临床证据评估。机器人肝门部胆管癌和胆囊癌根治术的研究中近期临床结局可观，但纳入病例数量少、证据级别较低，仍缺乏远期疗效的研究结果。胆道外科医师度过学习曲线期后，可将机器人手术作为治疗复杂胆道疾病的一种微创选择。现有研究的循证等级较低，缺乏前瞻性的随机对照研究来进一步探究机器人胆道手术的安全性和有效性。