阿昔洛韦致精神障碍和急性肾损伤1例

陈定国，许艳文，范 惠，梁颖兰，张 琼*

（西南医科大学附属中医医院肾病科，四川 泸州 646000）

阿昔洛韦是临床中常用的抗病毒药物，不良反应主要有胃肠道反应、过敏反应、肾功能损害，导致精神障碍较为少见，同时导致急性肾损伤及精神障碍鲜有报道。现将我院2019年10月收治的阿昔洛韦导致精神障碍和急性肾损伤1例报道如下。

1 临床资料

患者，男，65岁，因“左胸肋部疱疹7天，头晕1天，少尿9小时”入院，7天前无明显诱因左侧胸部及腋下出现散在红斑、疼痛、瘙痒、灼热感，2天前于宜宾市某医院输入阿昔洛韦（0.9% NS 250 mL+阿昔洛韦注射液0.5 g tid），1天前出现头晕，9小时前出现四肢及口周麻木、尿量减少，入院症见：狂躁、殴打旁人、胡言乱语。既往存在高血压病史，无慢性肾病及精神疾病病史，无药物及食物过敏史。入院查体：体温36.5℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压158/89 mmHg，烦躁不安，胡言乱语，左前胸部及左侧腋下散在红斑，表面可见散在结痂，双肺可闻及散在湿罗音，存在时间、地点定向障碍，认知力缺乏。实验室检查：小便常规：比重1.006，蛋白质+，白细胞43个/uL，红细胞129个/uL；血常规：白细胞总数10.89×109，中性粒细胞百分率80.3%；肾功能：尿素12.79 mmol/L，肌酐340 umol/L，eGFR15.43 ml/min；电解质：钾3.12 mmol/L，钠128 mmol/L，氯88 mmol/L；抗中性粒细胞胞浆抗体、抗肾小球基底膜抗体等未见异常。胸部CT提示双下肺少许炎症，头颅CT、泌尿系彩超未见明显异常。入院主要诊断：1、药物性急性肾损伤，2、谵妄状态，3、带状疱诊。予以约束带约束、右美托咪定镇静、奥氮平及丙戊酸钠改善谵妄状态、碱化尿液等治疗，2天后进入多尿期，第10天尿量达到最高4500 mL，第14天出院时约2500 mL，血肌酐在第6天达到最高634 umol/L，第14天出院时降至170 umol/L，入院后谵妄症状进行性加重，在第7天后症状逐渐好转，第14天出院时完全恢复正常。出院后随访1月余无任何不适，小便常规、肾功能完全恢复正常。

2 讨 论

阿昔洛韦临床主要用于治疗单纯疱疹及带状疱疹病毒所致的感染。作用机制是通过干扰病毒DNA聚合酶从而抑制病毒DNA的复制[1]。阿昔洛韦导致急性肾损伤大多研究认为是阿昔洛韦及其代谢产物在尿液中不溶解而形成结晶物，其在肾小管内沉积导致梗阻性肾病，也可能与免疫有关引起间质性肾炎、肾小管坏死有关[2-3]。阿昔洛韦导致精神行为异常较为罕见，因大多发生于肾功能不全患者，推导其可能与药物清除受阻、药物及代谢产物蓄积有关，静脉输入该药物时约62%～91%以原型经肾代谢，约8%～14%以其主要代谢产物9-羟基甲氧甲基鸟嘌呤经肾脏排出，当肾脏功能损害时，半衰期可从3.8 h延长至19.5 h[4]，因其不能正常排泄，引起神经毒性反应。

本病例中患者既往无慢性肾病及精神病病史，入院查头颅CT未见异常，血压控制可，无高血压危象表现，胸部CT提示双下肺少许炎症，血常规白细胞总数及中性粒细胞百分比轻度偏高，无发热、呼吸急促等全身炎症反应综合征表现，故不考虑头颅器质性病变、感染因素导致精神障碍，在使用阿昔洛韦2天后出现头晕、四肢、口周及舌体舌尖麻木，进展至狂躁、幻觉、殴打旁人、胡言乱语，同时伴随小便量减少及尿比重下降，血肌酐及尿素氮进行性升高，其症状符合阿昔洛韦既往肾损害和精神障碍的不良反应报道[4-5]。从用药时间相关性及用药因果关系来看，该患者出现精神行为异常及肾功能损害为阿昔洛韦所致。

本病例中患者首先出现的不良反应是轻微精神障碍症状，在出现肾功能损害后逐渐出现狂躁、幻觉、胡言乱语，第2天开始进入多尿期，但血肌酐进行性升高持续至第6天，而谵妄严重程度与血肌酐升高呈正相关，第7天肾功能好转后可见精神障碍症状也随之好转，从中我们可以推导精神症状的控制主要取决于对肾功能的恢复，也与相关文献报道一致，对肾功能正常患者使用阿昔洛韦出现精神症状予以对症治疗3～5天后自行恢复，预后良好[6-7]，而基础存在慢性肾衰竭患者则大多需要进行透析治疗[4-8]。阿昔洛韦致急性肾损伤大多可通过水化、碱化尿液、抗氧化应激、改善循环等治疗后预后良好，若持续少尿则需要积极血液透析治疗[5]，该患者因持续谵妄症状态，深静脉置管及透析均不能配合，存在透析相对禁忌症，同时无严重酸中毒、严重高钾、心衰等紧急透析指征，少尿期持续2天很快进入多尿期，1周后肾功能开始逐渐恢复，谵妄症状也随之逐渐好转。若该患者少尿期持续时间长，肾功能无法恢复可能需要充分镇静条件下行血液透析治疗，但相关镇静药物所致呼吸抑制及透析相关风险将大大增加。

综上所述，阿昔洛韦可以同时导致急性肾损伤和神经精神障碍，神经精神障碍严重程度与血肌酐升高呈正相关，对于部分非少尿型急性肾损伤合并精神障碍患者可以通过保守治疗得到痊愈，若为少尿型急性肾损伤患者则需尽快行血液透析治疗。