天癸新解

夏桂成,谈勇

(南京中医药大学附属医院/江苏省中医院,江苏 南京 210029)

自《素问·上古天真论》提出“女子七岁肾气盛……，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”到“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子”(本文所引《素问》原文均出自人民卫生出版社1963年版《黄帝内经素问》)，说明女性肾气旺盛，天癸至，任通冲盛，月经能按月来潮，就有妊娠生子的可能；及至四十九岁左右，天癸渐竭，则月经停止，生殖器官也逐渐萎缩而丧失生殖能力。其中天癸至，则月经来潮；天癸竭，则月经闭止，是以天癸是促进月经来潮或闭止的重要物质。历来的教材在解释天癸时，均从癸与肾的角度来认识月经来潮，有的甚至将天癸作为月经的代名词，而均忽略了天的含义，实际上亦忽略了天癸的重要性，而注重在冲任的血气观上。我们认为，月经来潮，特别是月经的周期生殖节律，是由天癸的阴阳消长转化、动静升降的周期节律活动所形成的。天癸阴阳，并非单一的阴阳，它有多种层次、多种成分，特别是重阴、重阳时，更为重要。我们在学习易经和运气学说后，对生殖节律、月经周期节律中阴阳的演变有更深层次的理解，而产生新的认识，认为天癸不仅是心(脑)肾所产生的具有主宰作用的“水”样物质，并且具有多样性、多层次的特点。天与心(脑)有关，而心(脑)在人体中最为重要，故值得深入研究。现代疾病，错综复杂，要解决这些问题，需要在反复的学习研究中努力传承，不断创新，以更好地提高临床疗效，解决妇产科中的疑难杂病，从根源上找到治疗的方法。

1 天癸与心(脑)肾的关系

天癸中的天，我们认为对应人体是指心(脑)而言，是以天癸与心(脑)肾有关，尤其与心(脑)关系密切。

1.1 从易学中天人相应而言

中医学非常重视整体观，提出“人身内部乃一小天地”[1]的观点。而《周易》一书，更强调天、地、人三才的变化，认为上部为天、下部为地、中部为人[2]，“气者轻清上浮者为天，气之重浊下凝者为地”[3]。上部者，心(脑)所居也；下部者，肾也；中部为肝脾两脏。心(脑)者为五脏六腑之主，肾者为脏腑之根，是以言天者，与心(脑)有关也。另外，《辞海》注释天为头巅也，实则指脑壳，俗称“天灵盖”。再有在八卦学说中，先天八卦是以乾坤为中心。乾者，阳卦也，称为天卦；坤者，阴卦也，称为地卦。心(脑)属火，为五脏中的阳脏，故与天相应；肾属水，为五脏中的阴脏，与地相应。

1.2 从运气学中天癸的含义而言

天癸者，与十天干有关，如《素问·六微旨大论》曰：“天气始于甲，地气始于子，子甲相合，命曰岁立。”十天干按序排列，天甲、天乙、天丙……到天癸。天癸是十天干中最后一干，癸乃北方壬癸水，癸水属肾。是以历来认为天癸是肾所分泌的一种水样物质，但肾的特性具有静、藏、降、慢的特点，而天癸这一种水样物质，不仅在于动，而且有时动得十分激烈。干支相合，其动态呈周而复始的圆运动状态，故形成生殖和月经的周期性节律。

1.3 从心的生理功能而言

《素问·灵兰秘典》曰：“心者，君主之官也”，“心为五脏六腑之大主”。君主者，即皇帝也，皇帝又称天子，具有极大的权力，是最高的统治者，是以心为脏腑各系统、各器官的主宰者，故有“主明则十二官安，主不明则十二官危”之说。

1.4 从历来有关称谓而言

俗有天资聪慧、天赋极高等说。所谓的天资、天赋实即指心(脑)而言，因为心主神，脑为元神之府。神者，指精神意识、思维能力，是创造精神财富之所在。而天资、天赋的聪慧与高厚，实含此意。此外，还有天才之说，天才者，上天赋予之才能，除少数体力超群外，主要是心(脑)方面的才能，也就是指精神、思维方面的能力超群，当然也需要后天的培养和锻炼。

1.5 从先天之本而言

历来认为肾为先天之本，理由是肾寓元阴、元阳，是生命生殖之本，或者认为在五脏中生长最早。其实不然，我们认为心(脑)在五脏中生长最早，一般在早期妊娠中的胎心搏动是诊断胎儿是否存活的有力依据，亦是我们在先兆流产中，有无保胎价值的重要依据。人的生命是否终止，也是根据心跳是否停止、脑是否死亡而作出结论。至于生殖，虽然说与肾有关，但经间期排卵，又取决于心(脑)的功能，因为肾的特点在于静、藏、降、缓，而经间排卵期是重阴必阳的转化时期，氤氲状十分明显，故精卵的发育有赖于肾，而排卵期排卵与否必赖于心，因此，生殖亦与心(脑)有关。故有理由把心(脑)作为先天之本，或者心肾共为先天之本。且《素问·灵兰秘典》中说：“肾者，作强之官，伎巧出焉”，而肾依赖于心，心为脏腑之主，才能心灵手巧，“伎巧出焉”。

1.6 从现代医学微观检测而言

现代医学微观检测手段的发展，通过血检或其他检测手段，不仅发现“天癸”水样类物质的存在[4]，而且又可以测知心(脑)及肾所分泌的天癸[5]。可知天癸非常重要，涉及肾上腺皮质激素、甲状腺激素等物质。

1.7 从妇科临床实践而言

近年来，我们的调周法，从补肾调周到心肾合治，逐步移到以调心为主的调周法。尤其是近40岁或40岁以上的女性，更应重视调心为主的调周法，不仅在于心不静则肾不实，更重要的是心阴、心神在调节天癸中的重要作用。经间排卵期，子宫开放，即子宫行泻，非心神不足以开放，非开放不足以排卵受孕，故在经间排卵期调心活血，促进排卵对受孕具有重要的作用。我们曾经在不易排卵的多囊卵巢综合征病例中，应用大剂量复方当归注射液，获得较好的促排卵疗效，可为证明。

因此，天癸中，天是指心(脑)，癸指肾。天癸是心(脑)与肾交合下所分泌的以及所主宰的水样物质，是促进月经来潮，生殖繁育，维持性功能的重要物质。天癸者，虽为水样物质，其属性偏阴，但阴中有阳，阳中有阴。从多层次、全方位、立体观来看，我们提出了六阴六阳的观点，符合易经十二辟卦之特点。除癸水阴阳外，阴者，还有海阴，即血海之阴，实指子宫内膜；精阴，涵养精卵之阴；水阴，水液也，虽然与癸水阴阳有关，但有自己的特点；带阳之阴或称为阳中之阴；带火之水为火中之水，谓之六阴，六阴到位，亦即重阴，是经间排卵期健康的标志，亦即是生殖健康的标志。六阳者，水中之火，简称水阳；血海中之阳，简称海阳；天癸之阳，简称癸阳；气中之阳简称气阳；以此为基本，再加命火之阳，简称火阳；土中之阳，简称为土阳，六阳到位，亦即重阳，是月经周期律的健康标志。

2 天癸与四阴、四阳的关系

天癸者,阴阳也，与后天八卦有着密切的关联，四阴卦、四阳卦组成八卦决定了天癸最基本的物质内容，即四阴与四阳。

2.1 四阴

2.1.1 癸阴 天癸之阴，这是女性最基本的物质，是生殖节律以及月周律中演变的基本物质。是以天癸至月经就能来潮，也就有生育的可能；天癸竭，月经就不能来潮，也就不能生育。癸阴的长消，对海阴、精阴、水阴有着重要的影响。癸阴长则海阴、精阴、水阴亦随着长；癸阴消，其他阴也随之消。生殖的健康与此息息相关。

2.1.2 海阴 血海充盈，月事以时下，血海不足，则月事不能依时下，或下之很少，血海的盈亏决定了经行量的多少。故血海者，即子宫内膜也。前人有指奇经也，如《女科经纶》引马玄台说：“任冲二脉，奇经八脉之二也。经云任主胞胎，冲为血海……”[6]，“血海之海，虽曰既行而空，至七日后而渐满，如月之盈亏相似。当知血海之有余，以十二经皆然,非特血海之满也,故始得以行耳”[6]。验之于临床，的确在排经7天后，进入排卵期，子宫内膜增生至充盈状，为受孕排经作准备。血海在海阴的滋养下，随着癸阴的增长而逐渐充盈。充盈不足，血海空虚，则月经少或不行；若充盈过盛，内膜过厚，又将促使月经量多，甚或崩漏。

2.1.3 精阴 精者，卵泡也。卵泡在精阴的滋养下发育成熟。两精相搏谓之神,张景岳在《类经·脏象·本神》中进一步阐释：“两精者，阴阳之精也，搏者，交结也……故人之生也。必合阴阳之气，构父母之精，两精相搏，形神乃成”[7],母精或称女精，即卵子也，是以《傅青主女科》有养精种玉汤，即为此发育卵泡而设。精阴者，不仅有癸阴的成分，还有水液及阳的成分，较之海阴偏静者不同。

2.1.4 水阴 就女子来说，水不仅是生命之源，而且是女阴生殖方面的重要物质。在经间排卵期及行经期，水阴随着癸阴、癸阳的高涨而升高，故在重阴重阳时，盆腔内的水液充盈，特别是经间排卵期，水液充盈，十分明显，故排出锦丝状带下，与行经期排经一致，这是生殖健康的表现。

但在《易经》六十四卦中，有六阴六阳，与女性关联较大的十二辟卦，其阴阳演变的节律达重时亦有六阴六阳。《伤寒论》中阴阳的重叠亦有六阴六阳。由此可知，重阴者，需有六阴。所以从妇科的实际出发，除癸阴、海阴、精阴、水阴四阴卦外，经间期还应有带阳之阴、带火之水，由于带阳、带火与心(脑)关系尤大，类似于现代医学中脑垂体激素的黄体生成素和卵泡刺激素，亦必须达重，才能促使转化，排出精卵，或排出精血，纠正阴或阳的不平衡状态，维护阴或阳的正常运动。

2.2 四阳

2.2.1 癸阳 天癸之阳，即阴中之阳，不仅有温煦胞宫的作用，促进血海松软，为受孕排经服务，而且还有协助海阳、精阳、气阳对阴长期所产生的阴浊水液，甚则余瘀残渣等有害物质进行融解、排除，癸阳是阳长期的主物质。

2.2.2 海阳 即血海之阳，血海之阳是充盈血海的主物质，而血海之阳由阴转化而来，除温化充盈血海及水液物质外，还有温养子宫和胎儿的作用。明清以来有医家十分重视奇经血海的治疗，如调冲十法、调补奇经九法等。

2.2.3 精阳 水中之火，精阴转化为精阳，是育卵养精的主物质，具有癸阴、癸阳的成分，以及水液、气阳等成分在内，不仅有协助温煦胞宫血海的作用，也有协助融解瘀浊水液的功能，与心(脑)的关联较大，与肝的关系亦大，必须予以重视。

2.2.4 气阳 气中之阳，阳中之气，是一种与生殖免疫功能有关的物质，亦随着癸阳的提升而增强。气阳不仅能协助癸阳、海阳、精阳溶解、吸收一切水液残浊等有害物质，而且对瘀浊癥积有着化消的作用，在受孕后又有着固胎养胎的功能。

在阴阳的运动变化中，虽然四阴、四阳是最基本的，而达重时，又必须要有六阴、六阳的重叠。根据我们的临床观察，在重阳时，还有两者需要注意：一是火中之阳，与命门之火有关；二是土中之阳，与后天脾胃有关，因为女性的生殖节律，其阴阳的演变调控，涉及面很大。就中医学的角度而言，心-肾-肝脾-子宫生殖轴是调控阴阳节律运动之所在。

3 病案举隅

3.1 崩漏案

朱某，女，23岁，学生。初诊日期：2009年8月18日，月经周期紊乱1年余，不规则阴道流血2月余。既往月经稍有落后，1～2月一潮，时有经间期出血，常淋沥不净，最长约1月余。近1年月经紊乱明显，需激素止血。2009年6月2日末次月经，1月干净，出血干净5天后阴道又有少量出血，淋沥至今，色如褐色，偶有少量血块。平素学习压力大，夜寐较迟，体毛较重。舌质偏红，苔腻，脉细弦。超声影像未见明显多囊改变，子宫内膜12 mm。性激素报告未见异常。中医诊断：崩漏，证属：阴虚火旺，瘀血内阻。西医诊断：排卵障碍型异常子宫出血(AUB-O)。急拟滋阴清热，化瘀固冲为法，方用二至地黄合加味失笑散加减：女贞子12 g，墨旱莲12 g，炒当归12 g，炒白芍12g，炒陈皮10 g，炒五灵脂10 g，炒蒲黄10 g，肉桂6 g，延胡索10 g，炙甘草5 g。服药7剂后仍有少量阴道流血，咖啡色，偶有鲜红，无腰酸，无腹痛，心烦易怒，夜寐尚可，二便自调，舌红，苔薄腻，脉细弦。再拟固经丸加减：炙龟板10 g，炒黄柏10 g，白芍10 g，椿根皮10 g，炒黄芩10 g，炒五灵脂10 g，炒蒲黄10 g，香附炭10 g，大蓟10 g，小蓟10 g，大生地10 g，炒川续断10 g，太子参15 g，合欢皮10 g。7剂，常法煎服，每日1剂。

2009年9月1日三诊。症状：服上药7剂后阴道出血干净，刻下：阴道少量白带，质稀，无气味，小腹不痛，腰略酸，心烦不宁，夜寐欠安，舌红，苔薄腻，脉细。从调周法论治，拟经后方滋肾养血，疏肝宁心，归芍地黄合越鞠二陈汤加减：炒当归10 g，炒白芍10 g，生地6 g，山茱萸10 g，制苍术12 g，制白术12 g，丹参10 g，丹皮10 g，陈皮10 g，合欢皮10 g，茯苓10 g，茯神10 g。调治3月，月经正常来潮，未出现崩漏。患者初潮后月经紊乱，可见肾气欠盛，癸水不充，故先天肾阴阳即有所不足，这是发生崩漏的最根本的原因，所以月经周期紊乱。患者正读研期间，学习紧张，压力较大，且夜寐较迟，是以肾虚偏阴，心肝火旺，夹有瘀滞，瘀血内阻，子宫冲任失于固藏，而致阴道流血、淋沥不净，拟滋阴清热，化瘀固冲法治疗，用二至地黄汤合加味失笑散加减：女贞子12 g，墨旱莲12 g，炒当归12 g，炒白芍12g，炒陈皮10 g，炒五灵脂10 g，炒蒲黄10 g，肉桂6 g，延胡索10 g，炙甘草5 g。服药后阴道流血减少，但因病程日久，阴虚较甚，火旺明显，再转用固经丸合加味失笑散，药用炙龟板、炒黄柏、椿根皮等滋肾阴清虚火，患者服药后血止，转入补肾调周，经后期着重补肾滋阴，宁心安神。

3.2 流产案

周某某，女，试管婴儿后妊娠10周时阴道流血3日入院，患者阴道流血色鲜红，血量约月经量二分之一，腰酸，心烦，寐差，甚至失眠，尿频，口干，舌红苔腻，脉细滑数。患者经历辅助生殖技术获孕，诊断为胎漏，辨证属肾虚心火偏亢。因肾虚则腰酸，尿频，心火偏旺则心烦寐差，甚则失眠，心肾失交，子宫不藏，故发为胎漏。治拟清心滋肾，安宫保胎。方药用清心固宫汤(自拟方)：钩藤12 g，莲子心5 g，黄连5 g，青龙齿(先煎)10 g，怀山药10 g，山萸肉10 g，炙龟板10 g，茯苓10 g，茯神10 g，苎麻根30 g，炒芡实10 g。方中钩藤、莲子心、黄连、青龙齿为要药，加入龟板镇心安神；山药、山萸肉在于滋肾；苎麻根、芡实固宫安胎。全方重在清心安神，清心滋肾，同时结合心理疏导服药，疗效较佳。患者经2周治疗后出血停止，但是后又因公司业务操心而失眠发作，即住院安胎至妊娠12周安返，现已足月分娩女婴。