从肾-脾轴论治强直性脊柱炎

谢国倩，何晓瑾，金实，徐长亮，管玉洁，王志超

(1.南京中医药大学附属医院/江苏省中医院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210023)

强直性脊柱炎(AS)是一种慢性进展性自身免疫性疾病。其主要特征是中轴骨骼的慢性炎症和病理性骨生成，炎症初发部位多为骶髂关节，进而累及整个脊柱，常导致进行性、不可逆的结构破坏，并可伴见眼葡萄膜炎、肺间质纤维化、炎性肠病、继发性肾脏淀粉样变及神经系统病变等关节外表现，后期可造成脊柱强直和关节畸形，严重危害人体身心健康。西医治疗包括非甾体抗炎药(NSAIDs)、缓解病情抗风湿药(DMARDs)、生物制剂等。但因价格昂贵、感染风险及耐受性问题等，患者多不能持续应用。而中医药在改善患者症状及控制病情方面疗效确切，且副作用小，有明显优势。

1 肾虚督亏是致病之本

中医文献中并没有AS这一病名，但根据其腰骶部疼痛、僵硬和活动受限等临床表现，当属于中医的大偻、肾痹、痹证、龟背风、竹节风、脊强等范畴[1]。古籍对此描述颇多，如《素问·生气通天论》记载:“阳气者，开阖不得，寒气从之，乃生大偻”[2]21,“偻”即脊背曲俯之意。《素问·痹论》曰：“五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪,内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”[2]210,其中“尻”指骶髂关节，“踵”指足跟,文中指出痹证日久不愈，反复发作，深入筋骨而出现弓背弯曲、畸形，这与AS晚期的临床表现极为相似。

关于其病因病机，古籍也有很多论述。如《素问·逆调论》曰：“肾者水也，而生于骨，肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也……病名曰骨痹,是人当挛节也”[2]169；《诸病源候论·腰痛候》言：“肾主腰脚，肾虚弱，则为风邪所乘，风冷客于髀枢之间，故痛也”[3]。《石室秘录·背脊骨痛》曰：“脊背骨痛者以肾阴亏竭，不能上润于脑，河车之路干涩而难行，故而作痛，肾精不足，气血必虚，不荣则痛”[4]。因AS患者多表现为腰背部或骶髂部疼痛、发僵，夜间痛醒，翻身困难等，随着病情进展由腰椎向上延至整个脊柱,而这些部位都是督脉循行之处，故除认为AS与肾虚有密切关系外，也与督脉亏虚联系紧密。如《素问·骨空论》云：“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇”[2]269，《医学衷中参西录·论腰痛治法》言:“凡人之腰疼,皆脊梁处作痛,以实督脉主之肾虚者,其督脉必虚……”[5]，即是此意。

现代医家一般也认为AS与肾虚有密切的联系，如阎小萍教授认为AS是由肾督正气亏虚、阳气不足，风寒湿热诸邪深侵肾督而致，且临床发现AS患者肾虚督寒证最为多见[6]。冯兴华教授认为先天肾虚是AS发病的基础，风寒湿热及瘀血乘虚侵袭人体,阻滞于经络、筋脉、骨节是诱发及加重的重要因素[7]。王庆国教授认为该病以肾虚为本，寒湿、热瘀等邪凝滞督脉气血，终而发病[8]。故古今医家多从肾督立论，认为肾虚督亏是AS的主要病机。

2 脾病湿盛是发病关键

关于AS的最新研究显示，AS的发病与肠道微生物的状况密切相关。Ciccia等研究发现AS患者肠道内有粘附性细菌和侵袭性细菌，它们与肠道炎症有显著相关性[9]。而目前认为较为肯定的致病菌是肺炎克雷伯菌(KP)，有学者通过实验发现AS患者肠道内KP检出率明显高于正常人，且与疾病活动密切相关[10]。研究发现超过70%以上的AS患者具有明显的亚临床肠道炎症，其中5%～10%的患者症状更为严重，甚至可直接发展为炎症性肠病(IBD)，故IBD成为AS最常见的关节外表现[11]。近2年Wen等从基因组学角度研究国人的肠道微生物DNA，结果表明AS患者的特征为肠道菌群紊乱，并发现肠道微生物极有可能参与AS的发病机制或疾病进程[12]。而上述兼见肠道问题的AS患者临床上均可见食欲不振、脘腹胀满、大便不调、神疲乏力等中医脾虚证候。故可推测脾气虚与AS的发病亦有密切的联系。

中医学认为脾胃为后天之本，主运化水谷。脾转化的水谷精气不断充养肾之精气，使其充盈成熟；而肾阴、肾阳又可资助脾胃化生水谷精气，使其旺盛充沛。若因饮食不节而致脾运失健，无以滋养先天，则肾精不足，督脉空虚，骨失充养；并且脾病痰湿内生，以克肾水，进一步加重肾虚督亏的状况。故脾胃功能的盛衰与AS的发生、发展与转归也有很密切的影响。因此本研究团队提出脾病湿盛是AS发病的关键，可从“肾-脾”轴论治AS，并且在临床实践中取得了较好的疗效。

3 肾-脾轴论治AS

肾、脾两脏在生理上相互关联，病理上亦相互影响，互为因果。无论是脾土久虚，气血生化无源而导致肾虚失养；或脾病痰湿内生，以克肾水，进一步加重肾虚督亏的状况；或因肾阳虚而不能生脾土，最终均可导致脾肾失济。加之风寒湿等外邪侵扰，内外相合，而发为AS。故肾、脾在生理上相互支撑，病理上相互影响，形成一种肾-脾轴的关联关系。李中梓在《医宗必读》中言：“脾具土德，脾安则土为金母，金实水源，且土不凌水，水安其位，故脾安则肾愈安也。肾兼水火，肾安则水不挟肝上犯而凌土湿，火能益土运行而化精微，故肾安则脾愈安也”[13]。在中医生克制化理论指导下，治疗AS时不可拘泥于一脏，应根据患者的病证特点,结合脏腑辨证，或补肾以健脾；或健脾以养肾；或脾肾并重，兼以祛邪；或祛邪为主，兼补脾肾，气血并补，灵活辨治。

基于上文所述肾虚督亏，脾病湿盛的病机特点，故确立温肾强督、健脾祛湿为其治疗大法，并自拟基础方温肾健脾定脊汤[14]。本方由鹿角片、巴戟天、桂枝、独活、羌活、桑寄生、防风、威灵仙、白术、鸡血藤、白芍、蜈蚣、僵蚕组成。方中鹿角片、巴戟天补肾助阳，强筋健骨；桂枝既解表散寒，又温通经脉。三者合用起到温肾强督、通阳止痛的作用，共为君药。羌活、独活祛风胜湿、散寒止痛；桑寄生助君药加强补肾强骨之效；配合威灵仙祛风除湿，通络止痛，共为臣药；防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药；合白术鼓舞脾之清阳，并可祛风胜湿止痛；白芍酸收，一则养阴柔筋，缓解筋脉拘急，二则防止温阳药燥热伤阴；鸡血藤养血行血，舒经活络均为佐药，蜈蚣、僵蚕加强搜风通络、散结止痛之效并引导诸药直达病处，共为使药。如关节疼痛明显者，加穿山甲、雷公藤、乌头等；病位在上，以颈椎为著者，加葛根、桑枝、片姜黄等；病位在下，以腰骶部为著者，加续断、木瓜等；有痰瘀化热之象者，加黄柏、知母、秦艽等；若见大便溏稀明显者，加薏苡仁、冬瓜子、砂仁等。

4 总结

综上所述，AS的发生与肾、脾关系密切。根据现代医学的最新研究及中医生克制化理论，本文提出肾虚督亏是AS的致病之本，脾病湿盛是发病关键，并确立温肾强督、健脾祛湿为其治疗大法。本团队在临床实践中基于“肾-脾”轴论治AS，收效颇佳，希望能为AS的中医辨治提供借鉴与思路。