辨证论治不明原因性发热医案

王菲菲

（北京按摩医院，北京 100000）

不明原因发热是指发热时间超过3周，体温≥38.5℃，经过完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊者[1]。

1 湿郁发热案

尹某，女，42岁，2018年10月5日初诊，主诉：发热1月，加重5天。患者1月前因感冒后，出现发热，体温39℃，于当地诊所就诊，予抗生素及抗病毒药物治疗后，体温降至正常。3天后，发热复起，遂于北京市人民医院就诊，经各项检查均未发现明显异常，西医诊断为：不明原因性发热。口服中、西药2周后，体温降至37.5℃，此后每天上午十点到下午两点发热，持续不退，时轻时重，遇阴天或下雨天加重。出院后，在我院门诊就诊前5天，自服安宫牛黄丸、去痛片、扑热息痛后均汗出热减，但仍每天到点发热，5天来症状逐渐加重，随后来我院门诊求治。现症：上午十点到下午两点发热，时轻时重，阴雨天加重，伴周身酸痛，四肢乏力，头晕，后背沉重，口干而不欲饮，口粘，手足心热，白带量多，小便色黄，大便不成形，时而干呕。检查：T37.7℃，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。既往史：慢性糜烂性胃炎4 年。诊断为发热病（湿热郁结证），方用温胆汤合青蒿鳖甲汤。处方：清半夏、栀子、川木通、甘草各10 g，茯苓、青蒿、枳实各20 g，地骨皮、牡丹皮、陈皮各15 g，7剂，日1剂，水煎服。10月12日复诊：自述服上方两剂，体温已降至36.6℃；七剂后，明显觉得身体有轻松的感觉，乏力，后背沉重、大便不成形等症状较前改善；口干，口粘，手足心热，头晕等症状好转，舌红苔黄腻减轻，脉弦滑而微数；效不更方，继上方加竹茹15 g，连服10剂。10月17日三诊：主诉服上方10剂后，症状消失，病症已痊愈。

按：不明原因性发热可有一种或多种病因同时引起，如气郁血瘀、气阴两虚等。而本案是由于痰湿郁热引起，与其他类型的发热不尽相同，故单纯投清热药只能暂效，而不能根除。该患者既往慢性胃炎多年，久病失于调理致使脾胃虚弱，运化失职，化生痰湿，湿邪郁久化热，因湿性粘滞难去，故其发热常以缠绵难愈，阴雨天加重等为特点；初诊用温胆汤合青蒿鳖甲汤收效，亦足以为证，再兼服药参机变。用药方面，《温病条辨·上焦篇》曰：“治湿之法，不利小便，非其治也”。故方中选用清半夏、陈皮、茯苓以健脾利湿；川木通以清热利尿；枳实以行气化痰；青蒿清热透络，引邪外出，地骨皮、牡丹皮泄血中伏火，甘草以调和诸药。共奏清热利湿之功。

2 气虚发热案

景某，女，39岁，2018年1月2日就诊。发热40天，加重2天。病人40天前出现发热，体温达39℃，伴乏力，四肢发凉，随后入北大医院治疗，各项理化检查均未发现明显异常，诊断为：功能性低热。中西医结合治疗后，效果不明显。每天下午两点发热，下午五点体温降至正常，经久不愈，万般无奈之下，遂我院门诊求治。现症：午后两点发热，五点后体温降至正常，时发时止，伴气短懒言，乏力，四肢及腹部发凉，头晕，盗汗，眼干涩，食欲减退，眠差，二便正常。检查：病人面色晃白，T38.6℃，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力，血压80/60 mmHg。既往史：低血压2 年。四诊合参，诊断为“发热（气虚证）”，宜益气升阳，选用补中益气汤。处方：党参30 g，黄芪50 g，白术、当归、柴胡、陈皮、地骨皮各15 g，升麻、甘草各10 g；5剂，日1剂，水煎服。1月6日二诊：患者自述服上方第3剂时体温已降至36.5℃，5剂后口干减轻，乏力、气短、腹凉、手足凉、头晕、眼干涩、眠差等较前改善。舌淡红，苔薄白，脉沉细但较前有力。续服上方5剂而愈。

按：本案患者既往低血压病史两年，素体中气不足，气虚失去生化之源，精血亏，血亏化燥，燥者热也；因非实火，故其热势不甚，病程较长，时发时止。《素问·至真要大论》：“热因热用……其始则同，其终则异”；故采取热因热用之法。在选择用药上，根据《灵枢·终始篇》：“阴阳不足,补阳则阴竭,泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药”的理论，故方中重用黄芪、党参等甘温之品以补中益气，升阳固表；配白术、甘草以补气健脾；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞；当归养血和营；柴胡、升麻既能升举清阳，又能透泄热邪；地骨皮凉血退热，以助退热之功；诸药合用，共凑甘温除大热之法；本案对热因热用法的巧妙运用，充分体现了中医的反治法,为治疗疑难杂证指明了方向。

3 讨 论

不明原因性发热的临床治疗较为棘手，一定要辨主次兼证，洞悉病机，如理乱线，抽丝剥茧方可取效。辨证论治是中医治疗疾病的精髓，以上两则病案均发热1月余，西医未能找到病因做诊断，中医药疗效显著，虽同为发热，但所采用的治则及用药却不同。《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之……疏其血气，令其调达，而致和平。”故只有熟悉病因病机才能深入掌握中医辨证论治精髓的学术思想，彰显中医治病的一大特色。正如《素问·异法方宜论》所云：“一病而治各不同，皆愈”。