糖尿病患者要注意，糖尿病视网膜病变可能盯上你

黄晓旭

（成都东区爱尔眼科医院，四川 成都 610056）

糖尿病，是一种常见的代谢性疾病，近年的发病率在逐年上升，其并发症对患者会造成不同程度的影响。糖尿病患者以疲乏无力及多饮、多尿等为主要临床表现。近年，糖尿病患者的年龄呈现年轻化的趋势，慢性并发症可能对全身的各器官造成影响，出现大血管、微血管及周围神经等相关并发症，严重影响患者自身生活质量。糖尿病患者如果不及时做好血糖防控等干预，容易衍生出相应并发症，如糖尿病视网膜病变，糖尿病酮症酸中毒，糖尿病肾病，糖尿病周围神经病变等，其中糖尿病视网膜病变是糖尿病常见的微血管并发症。需要注意的是，针对具体并发症，要进行合理的诊断分析，只有对患者及时进行干预和治疗，才能缓解或控制病情进一步恶化。

1 糖尿病视网膜病变概述

糖尿病视网膜病变是糖尿病常见的微血管并发症之一，发病主要和糖尿病的病程、血糖控制情况、糖化血红蛋白、血脂血压等存在相关关系。根据患者眼底病变严重程度不同，患者可出现不同程度的视物模糊或视力下降，其相关检查主要包括血糖、血红蛋白等血液检查，眼压视力、裂隙灯眼底等眼科检查，眼底照相、造影、OCT等辅助设备检查。出现糖尿病视网膜病变后，强调早期预防、早期诊断、早期治疗，在治疗眼部并发症的同时，强调结合糖尿病基础疾病全身防治的综合防治策略，尽量避免患者糖尿病视网膜病变病程进入到视网膜脱离、新生血管性青光眼等终末阶段。

1.1 病因分析

糖尿病视网膜病变的直接病因就是糖尿病本身，属于糖尿病导致的微血管并发症之一。

1.2 症状分析

在疾病不同的发展阶段，糖尿病视网膜病变会出现不同程度的视力障碍，在病情初期，患者可表现为轻度的视物模糊或间断性的视物模糊，部分患者无明显症状，病情再进一步发展，患者可出现明显的视力下降，或突发的黑影漂浮或突发视力下降，病情继续发展，进展到新生血管性青光眼等终末阶段时，患者也会出现眼痛、头痛以及恶心呕吐等现象。

1.3 其他症状

糖尿病视网膜病变患者若同时伴糖尿病肾病或糖尿病周围神经病变时，可出现肾病或周围神经病等相关临床症状，如尿频、夜尿增多、蛋白尿、皮肤瘙痒、溃烂等。

1.4 诊断依据

血糖高，达到糖尿病诊断标准；眼底存在糖尿病视网膜病变体征，如微血管瘤、出血、渗出、棉绒斑、新生血管、牵拉性视网膜脱离等；排除放疗、高血压等可能引起类似糖尿病视网膜病变的相关病症

1.5 糖尿病视网膜病变的病理改变

糖尿病患者长期的血糖异常，导致毛细血管内皮细胞的功能损伤，继而出现毛细血管闭塞，出现无灌注区。无灌注区的出现导致视网膜缺血缺氧，机体由于自身代偿，视网膜会产生新生血管以期解决自身缺血缺氧的问题，但新生血管不健康，容易发生破裂出血，同时新生血管容易发生纤维增殖，最终会演变为牵拉性视网膜脱离。

1.6 糖尿病视网膜病变的分期

传统分类将糖尿病视网膜病变分为六期，第一期是眼底出现微血管瘤，出血斑。第二期会出现微血管瘤，也会出现硬性渗出；第三期不仅出现血管瘤、出血，同时出现棉绒斑。一到三期称为非增殖性糖尿病视网膜病变。从第四期开始，进入增殖性糖尿病视网膜病变阶段，出现新生血管和/或玻璃体积血；第五期会出现视网膜以及玻璃体内纤维血管增殖。第六期出现牵拉性视网膜脱离。在病程不同发展阶段，需要对糖尿病视网膜病变进行准确诊断和治疗。第一、二期的患者，眼底病变严重程度相对较轻，分别称为轻度、中度非增殖性糖尿病视网膜病变，进入第三期后，患者的眼底出血及渗出增多，并出现无灌注区，此时称为重度非增殖性糖尿病视网膜病变，此阶段也是激光干预治疗的开始时期；进入增殖性糖尿病视网膜病变阶段即第四期后，病情已经比较严重了，此时大多需要手术干预治疗了，部分进入终末期的患者，甚至已经失去了手术机会。

2 糖尿病视网膜病变的眼部检查

2.1 裂隙灯检查

主要评估虹膜及房角是否存在新生血管，是否存在代谢性白内障，是否存在玻璃体积血等；

2.2 眼底检查

常用的检查手段包括前置镜、双眼间接检眼镜等，主要通过检查视网膜的出血、渗出、水肿及是否出现视网膜脱离，玻璃体积血等情况，来评估患者病情的严重程度，从而进行相应的治疗。

2.3 彩色眼底照相

眼底彩照是糖尿病视网膜病变常用检查方法，可直观实时记录患者眼底情况，主要用于其筛查、病情记录及患者随访等，。

2.4 眼底荧光素血管造影

眼底荧光素血管造影检查可行性高，荧光素钠属于一种常见的造影剂，在蓝皮激发下会发出绿光，将荧光素钠注入到血管中之后，经血管循环之后，荧光素钠进入到视网膜血管中。正常的荧光素钠不能从正常的血管漏出，新生血管不健康，荧光素钠可以从中漏出，进入到视网膜组织，被蓝光激发之后发出绿光，从而体现病灶区域。眼底照相或常规眼底检查并不能判断眼底血管的闭塞情况，仅仅通过棉绒斑去评估是片面的，而眼底荧光血管造影可发现无灌注区、新生血管及视网膜血管异常改变的情况，因此可精准判断患者视网膜病变的严重程度，从而更好的知道治疗。但因部分患者存在荧光素钠过敏现象，实际操作中应注意临床安全性的把握，在存在明显检查禁忌症时应尽量避免造影检查。

3 影响糖尿病视网膜病变的因素

糖尿病视网膜病变的发病危险因素比较多，糖尿病患者自身的病程，血糖的控制情况，血压、血脂等指标情况，危险因素越多，并且危险因素的持续时间越长，糖尿病视网膜病变的发生几率越高，以下是对影响因素的具体分析：

3.1 糖尿病视网膜病变的病程

对糖尿病视网膜病变而言，病程对患者会产生直接的影响，是决定糖尿病视网膜发生和发展的重要因素。糖尿病的病程和糖尿病视网膜病变的发生呈现的是正相关的关系，随着病程的延长，糖尿病视网膜病变发生几率是成比例升高的，5年内的糖尿病视网膜病变发生几率大概达到25%以上。5～15年糖尿病视网膜病变的发生几率达到50%左右，超过15年糖尿病视网膜病变的发生几率达到75%以上。

3.2 糖尿病视网膜病变的血糖控制

糖尿病患者的血糖控制也是重点，血糖控制在合理水平，且血管波动比较小，可降低糖尿病视网膜病变的发生风险，由于糖尿病为终身疾病，病程将持续一生，故合理且必须的血糖控制是绝对有益处的，可减少并发症发生。

3.3 糖尿病视网膜病变血压控制

糖尿病视网膜病变的血压控制影响因素多，由于动脉血管内皮会出现增生的现象，如果出现血管硬化以及管腔狭窄，则比较容易出现闭塞，加重视网膜缺血、缺氧现象，血压增高与糖尿病视网膜病变改变之间，整体上呈现出正相关关系。

3.4 糖尿病视网膜病变的血脂

糖尿病视网膜病变的血脂控制很重要，脂代谢异常会增加血液粘稠度，导致微循环的异常，也是将加重糖尿病视网膜病变患者的微血管异常改变的严重程度。

4 糖尿病视网膜病变的预防治疗

4.1 药物治疗

对于糖尿病视网膜病变患者而言，药物治疗包括治疗糖尿病等基础疾病的药物治疗和糖尿病视网膜病变本身的药物治疗。通过药物治疗合理控制好血糖、血脂、血压等情况，对糖尿病视网膜病变的防控是至关重要的，也是治疗糖尿病视网膜病变的根本。对于糖尿病视网膜病变而言，早期可结合患者的病程程度给予相应的药物保护微血管，尽量控制病情，延缓其发展。如果患者已经出现玻璃体积血的现象，那么此时宜进行止血以及活血化瘀治疗，促进积血吸收，随着抗新生血管药物的问世，此类药物的玻璃体腔注射来促进新生血管的消退也成为了目前临床上可以选择的另一种方案。

4.2 激光治疗

糖尿病视网膜病变的患者激光治疗有一定的效果，但是此类方式属于破坏性治疗，结合当前临床资料得知，有效的激光治疗可减少50%患者视力的丧失。治疗中，激光治疗可减少视网膜外层的需氧，促使氧向视网膜内层弥散，同时保证黄斑区等关键区域组织的供养，从而达到缓解病情的治疗目的[1]。

4.3 手术治疗

对已经进入增殖期的患者，手术治疗可能是首要考虑的治疗方式，首选微创玻璃体切除手术治疗。对于玻璃体积血经药物治疗2周以上无明显吸收及已经出现牵拉性视网膜脱离等的患者，可考虑玻璃体切除和/或联合填充物植入的手术方法。