中西医结合治疗老年溃疡性结肠炎研究进展

陈申旭，王一倩，马晓芃，曹姚佳妮

1.复旦大学附属华东医院针灸科，上海200040; 2.复旦大学附属华东医院消化内科，上海200040；3.上海市针灸经络研究所，上海200030；4.上海中医药大学,上海201203

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种慢性非特异性炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD），以结肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点，病程迁延反复，周期性交替缓解发作。病变限于结肠黏膜，从直肠累及至部分，甚至全结肠[1-2]。UC的病因不明，临床进展无法预估。最为常见的症状是直肠出血及腹泻（表现为黏液脓血便），亦可出现尿急、里急后重、腹痛等，不仅影响患者的生活质量和日常活动，还会影响患者的心理健康状况[1，3-4]。

在世界范围及发达国家，UC 更为常见。在英国，其发病率每年约10 万人，流行率约为每10 万人中约240 人[5]。在美国，UC的总体发病率估计在每10 万人中约有191～413例[6-8]。北欧患病率较高，每年每10 万人中约有9～20 例。UC 在亚洲呈增长趋势，我国地域广博，发病率随区域分布而不等，每10 万人中约为0.42～2.22 例（中位数为1.30），香港地区约为每10 万人中5.12 例[9]，台湾地区约为1.35例。UC 可发生在任何年龄，主要呈现双峰型发病高峰，第一高峰出现在15～30 岁之间，第二较明显的高峰在50～70岁之间。

随着全球人口老龄化的日益加深，老年发病的溃疡性结肠炎患者呈上升趋势，被学者认为是越来越普遍的新的IBD 亚型[10-11]。由此对于老年UC的研究引起重视，由于老年患者群体体质及病发特点均不同于青壮年，中西医结合的治疗方式更倾向于适应老年患者，国外医学界在治疗中也更多引入了补充替代医学疗法，本述评就中医西结合治疗老年UC 进行总结。

1 老年UC的临床表现

世界范围内，老年UC 临床资料统计逐步完善。韩国UC初次诊断年龄在65.9 岁左右，在所有UC患者中占7.4%，其中男性占58.4%，多数有吸烟史，广泛性结肠炎者较青壮年UC 少，但10年累积结肠切除率及UC 相关和全因死亡率较高[12]。欧洲研究资料则显示，UC的临床发展过程比年轻患者要温和一些，进展比较稳定[13]。

我国UC 患者的年龄分布表明，老年人患病人数较多，包含UC 及青年UC 迁延发展而来。据统计，63.9%的患者初次诊断为UC 时年龄＞40 岁[9]，60～91 岁的UC 患者占19.6%[14]。我国老年UC 特征为晚期疾病诊断，病情更严重但临床表现相对较轻，以便秘、腹胀较多见；节段性病变更多，肠外表现少，病变范围较局限，主要以直乙结肠型、左半结肠型为主；不良反应发生率、并发症及癌变发生率明显高于非老年患者，约70%的患者患有中度或重度疾病进程，其中全肠炎占16.1%，结肠炎占8.9%[9，15-19]。

2 老年UC的诊断与评估

UC的诊断基于临床症状以及由内镜检查和组织学检查的客观结果确定。症状的发作可以是突然地或渐进地，贫血，血小板增多症或低白蛋白血症的存在可能表明炎症性肠病，但大多数UC 患者不会有这些异常，老年患者可能倾向于这些表现[14]，内镜活检用于确认诊断。对于UC，则定义其患者为初次诊断UC 时年龄≥60 岁[11]。

中文文献中所涉及的诊断及疗效评估标准各不相同。有4 篇[15，17-19]采用了2007年济南全国炎症性肠病学术会议制定的“对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见”作为诊断标准，有3 篇[20-21，23]则以此作为疗效评价标准。有2篇[20-21]采用了“世界胃肠病组织推荐的IBD 全球实践指南”作为诊断标准。有1 篇采用“炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2012·广州）”[1]作为诊断标准。另1 篇选用了“2000年全国炎症性肠病学术研讨会（成都）标准”，但此次会议仅是对前期讨论的我国炎症性肠病诊断治疗规范提出了修改及建议。

对于结局指标的评估标准多数临床试验研究中没有提及，仅1 篇[15]明确指出临床评分采用Truelove and Witts 评分标准。所有观察的临床结局有：症状变化[20-23]，内镜下表现[21，23]，实验室检查结果[包括血清肿瘤坏死因子（TNF） - 、白细胞介素（IL） -1、IL-6、IL-8、IL-2、IL-4、IL-10、纤维蛋白原（Fib）、血小板体积（MPV）、PT、Plt、][20-22,24]，复发率[20]、不良反应发生率[22]。

3 老年UC的治疗

世界范围内尚无仅针对老年UC的治疗指南或共识，目前治疗仍按照UC 治疗原则，并对于产生的临床反应进行治疗调整。UC的治疗目标包括治疗症状、诱导临床缓解、维持无类固醇免疫，预防手术，黏膜愈合，改善生活质量和避免残疾。美沙拉嗪是轻度至中度活动性UC的一线治疗用药，也是维持UC 缓解的基础。就老年患者临床特征来看亦是一线用药，然而，需要根据包括疾病严重程度，诱导缓解的治疗以及过往治疗等多个因素确定个体患者最适合的维护治疗。轻度至中度远端或左侧结肠炎的治疗包括口服或局部使用美沙拉嗪，类固醇灌肠剂用于活动性疾病，柳氮磺吡啶、奥沙拉嗪、巴拉西亭、美沙拉嗪用于维持缓解[25]。

由于UC 是一种持续的慢性病，多数患者对常规药物的反应不足，和/或担心其不良反应，继而寻求临床用药的替代品[26]，老年患者还可能考虑经济因素，于是替代补充医学在UC 治疗中显现重要角色，在联合治疗实践中，其包括草药和植物药物、行为心理疗法、针灸，甚至细菌治疗（粪便移植，益生菌和益生素）。姜黄素的附加治疗可缓解活动性轻度及中度UC 患者，联合口服美沙拉嗪，可以观察到临床症状及内镜下缓解[27-28]。穿心莲提取物联合稳定剂量美沙拉嗪对轻度至中度UC 患者缓解效果更明显[29]。

国内中西结合治疗UC的临床报道众多，但以老年群体为研究对象的报道相对较少，目前可检索到的报道以中成药联合常规西药治疗为主。康复新液联合美沙拉嗪对老年UC 患者血清炎症因子、凝血功能有积极影响，明显改善老年患者临床症状及内镜下改变，且复发率、不良反应率均较低[20-22]。而美沙拉嗪口服联合锡类散灌肠治疗老年UC，疗效亦颇为显著[23]。参苓白术散联合柳氮磺吡啶能有效通过改善老年UC 伴脓血便患者的免疫功能，从而提高其临床疗效[24]。

以传统中药汤剂（自拟方）在常规药物柳氮磺胺吡啶治疗的基础上，对平均年龄＞60 周岁的患者附加辨证施治，总有效率显著提高[31]，尽管该研究未提供诊断及评估标准，证据质量尚显不足，但研究者提出中西医结合治疗方法可以有效地缓减常规西药治疗引起的不良反应，帮助患者身体的后期康复，可以成为一个较有针对性的研究方向。

荟萃分析显示，在UC 治疗中，针灸介入较中西药结合疗法提供了更好的证据[30]，但尽管针灸治疗UC 研究众多[31]，针对老年患者且采用结合西药治疗的研究尚未报道。

4 老年UC患者的生存质量及预后

我国老年IBD 患者的健康相关生存质量水平显著低于健康人群，生理健康、心理健康以及社会功能方面都受到一定程度的影响，UC 患者与克罗恩病患者的生存质量没有显著的差异，抑郁、焦虑、病情、病期是影响老年IBD 患者生存质量的重要相关因素[33-35]。

尽管老年UC 人群逐年增长，目前仍未引起足够重视。常规药物治疗仍是临床首选，研究者也在探索寻求更好的替代疗法，但尚未出现有力证据证实传统中医药疗法是否可完全替代西药治疗或缓解维持，这些疗法也尚未纳入正式的指导方针，由此看来，中西医结合的治疗方法可能是必要的，对此开展随机临床试验及长期随访也十分必要。

5 结论

近5年国内对于老年UC 研究并不多见，大型或全国范围的流行性学及临床特征统计不足。除了传统中药及针灸对照西药疗法外，中西医结合治疗方面临床试验以中成药联合西药为主，针对调节炎性因子及凝血功能。针灸联合西药治疗未见。诊断与评估标准各不相同，结局指标证据不足。国外更多使用草药提取物联合用药治疗UC，但未见中西医结合治疗老年UC的临床报道。欧美地区及日韩等亚洲地区较全面地统计了各个地域范围内老年UC 患者的临床资料，在人口学、流行病学、数据更新方面更为完善。