经膀胱镜钬激光筛孔状开窗术治疗儿童输尿管囊肿的临床疗效

李开升，李 贺，张 锰，贺庆豹，玄海鹏

(山东大学齐鲁儿童医院，济南市儿童医院泌尿外科，山东 济南，250022)

输尿管囊肿的形成与胚胎发育有关，是因输尿管远端狭窄等多种原因引起的膀胱内黏膜下输尿管囊性扩张，逐渐膨大形成囊肿突入膀胱壁，又称输尿管膨出，囊肿外覆膀胱黏膜，内衬输尿管黏膜，中间为薄层肌肉及胶原纤维，输尿管囊肿的发病率为1/4 000，分为单纯型与异位型[1-2]，本病常伴重复肾畸形，对输尿管囊肿的治疗既往多采用重复肾输尿管切除囊肿旷置、输尿管膀胱再吻合、单纯性囊肿切除术或囊肿去顶术，上述手术方法有手术创伤大、风险高等缺点，且术中容易出现输尿管反流、大出血、术后吻合口狭窄、尿路感染等并发症，本组36例采用膀胱镜钬激光筛孔状开窗术治疗输尿管囊肿，手术效果显著，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年6月至2019年5月我院收治的36例输尿管囊肿患儿，其中男11例，女25例，年龄1个月至8岁，1岁内21例，1～3岁10例，3岁以上5例，单侧重复肾并输尿管囊肿28例，双侧重复肾伴输尿管囊肿4例(单侧囊肿2例，双侧囊肿2例)，无重复肾4例；单纯囊肿位于左侧21例，右侧17例，共计38条输尿管，术前合并泌尿系感染25例，无症状3例。

1.2 手术方法 采用全身麻醉，患儿取截石位。常规消毒后膀胱镜直视下缓慢进入膀胱，观察囊肿大小、部位及输尿管开口位置，如果囊肿较大，膀胱三角区广泛凸起，囊肿确定困难，可经彩超辅助寻找囊肿，使用钬激光(功率为12～15 W)于囊肿顶部筛孔状切开，切开以囊肿萎瘪、囊肿内尿液排出顺畅为标准，不留置输尿管支架管，术后常规放置尿管，术后多饮水，予以抗感染治疗，术后3 d拔除尿管出院。

1.3 随访 常规于术后1、3、6、12个月进行随访，一年后一年复查一次，内容包括：泌尿系彩超、尿常规，必要时行膀胱逆行造影及静脉肾盂造影，对比术前、术后肾盂前后径及输尿管管径。

2 结 果

36例(38条输尿管)均顺利完成手术，手术时间平均(43.2±11.3)min，出血量均小于2 mL。术后3 d顺利出院。术后随访6～24个月，2例单侧重复肾输尿管囊肿患儿，术后出现反复泌尿系感染，后行放射性核素扫描,重复分肾功能检测提示重复肾功能极差，行重复肾输尿管切除术；2例重复肾输尿管囊肿合并反复泌尿系感染患儿，术后出现肾积水，输尿管扩张较术前无明显变化，但无泌尿系感染反复发作，继续观察中。余32例患儿恢复良好，术前输尿管直径(9.70±2.26)mm，术后输尿管直径(6.70±2.54)mm，手术前后相比差异有统计学意义(t=2.542，P<0.032)；囊肿消失或明显减小,无反复泌尿系感染发生，治疗效果良好。

3 讨 论

输尿管囊肿的形成与胚胎期发育有关，又称输尿管膨出，是指膀胱黏膜下输尿管囊性扩张，其发生可能与以下因素有关：输尿管膀胱壁段长、倾斜度过大或弯曲，导致排尿不畅；输尿管远端狭窄的同时伴有输尿管壁发育薄弱等。囊肿单侧发病多见，仅10%～30%的患儿为双侧发病。1984年美国小儿泌尿外科学会将输尿管囊肿分为两型：(1)膀胱内型输尿管囊肿：囊肿均位于膀胱内且小，不累及膀胱颈，可为单输尿管囊肿或重肾双输尿管的上肾段输尿管，极少数是下肾段输尿管；(2)异位型输尿管囊肿：囊肿的一部分位于膀胱颈或尿道，其开口可位于膀胱内、膀胱颈、尿道或阴道。儿童以异位型多见，80%的病例伴有输尿管畸形。

输尿管囊肿无特异性临床表现，尿液引流不畅，导致输尿管扩张、肾盂积水，泌尿系感染，表现为尿频、尿急、尿痛、发热、患侧腰腹部胀痛等；膀胱三角区的囊肿可引起排尿困难，甚至发生囊肿脱出尿道外口(尤其女孩)。随着医疗水平及超声检查水平的不断提高，多数患儿产前常规检查或产后查体时偶然发现输尿管囊肿。以往主要依靠静脉肾盂造影、膀胱镜检查诊断，静脉肾盂造影可观察到肾脏、输尿管、膀胱情况，了解泌尿系有无畸形、功能障碍，输尿管囊肿内充盈造影时呈典型的“眼镜蛇”样特征性表现。膀胱镜直视观察膀胱内情况，但囊肿可随膀胱内压增加而变小，甚至完全消失，超声检查因具有无创、廉价、敏感性高、便捷、可重复等优点成为输尿管囊肿的初诊与筛选的首选方法。依据临床表现，结合超声、静脉尿路造影或膀胱镜检查确诊本病并不困难。

输尿管囊肿的治疗目标是保证肾脏引流通畅、解除膀胱颈梗阻、预防反流、减轻感染，最大限度地保护肾功能。小儿输尿管囊肿尤其合并重复肾，手术是唯一有效的治疗方法。尽早解除梗阻，可减轻肾及输尿管积水，降低泌尿系感染的风险，最大程度地保护患肾功能，尽早干预意义重大。传统开放尿路重建手术包括重复肾及所属输尿管切除术、单纯囊肿切除术、囊肿切除+输尿管膀胱再植术、重复肾上下输尿管端侧吻合术等。重建手术可解除尿路梗阻，防止膀胱输尿管反流，但手术创伤大、难度高，容易发生出血、感染、吻合口狭窄、输尿管反流等并发症，术后恢复时间长。近年随着微创外科及腔内泌尿外科的迅速发展，创伤小、痛苦轻、住院时间短、康复快的微创手术得到广大外科医师的公认，膀胱镜检查不仅能确诊，还具有钬激光直径细、能量大、组织切割、切除能力好等特点，使经膀胱镜钬激光囊肿开窗术治疗小儿输尿管囊肿成为可能。Rich等[3]于1990年报道采用经尿道切除术治疗输尿管囊肿取得较好效果。 Blyth等[4]应用内窥镜技术治疗输尿管囊肿，93%获得成功。Pfister等[5]报道，单独使用内窥镜技术治疗16例新生儿，14例获得成功。因此指出输尿管囊肿尤其新生儿，应首选经尿道内窥镜切开术。国内黄澄如等[6]曾报道，经尿道戳穿输尿管囊肿一次治愈率为92.3%，进一步证实了囊肿开窗的有效性。因开窗后使肾脏输尿管引流通畅，减轻了对肾脏的压迫，最大程度地保护患肾功能，且因其经自然腔道尿道手术相对简单、无创、操作便捷，手术时间短、出血少、患儿痛苦小、无不良反应、康复快，避免了复杂外科重建手术对膀胱功能造成的损害或拖后了开放手术时间，是比较可靠的微创治疗方法，具有简单、安全、效果好的优点，成为治疗输尿管囊肿的新选择。Blyth等总结了经尿道内窥镜囊肿切开术的手术要点：(1)膀胱内型输尿管囊肿：于膀胱颈上方囊肿前壁低位做小的横切口；(2)异位型输尿管囊肿：纵向切开尿道部囊肿，并向上延伸至膀胱内。切口不能距膀胱颈过近，以防止膀胱颈收缩时压迫切口，造成尿液引流不畅。对于异位输尿管囊肿，文献统计经尿道内镜囊肿切开术有30%～47%的病例出现持续的反流[7]。囊肿开窗部位及大小对于抗反流也具有至关重要的作用。吴勇等[8]推荐囊肿直径≤2 cm，则切口长约0.3 cm；囊肿直径>2 cm，则切口长约0.5 cm；并于囊肿基底部近膀胱颈部开窗治疗，使输尿管囊肿近端囊壁形成活瓣，有效减轻膀胱输尿管反流。根据小儿输尿管口喷尿活动频繁、即使小面积切开也不易造成粘连狭窄的特点，我们均行囊肿筛孔状开窗术。我们体会筛孔状开窗术具有以下优势：(1)囊肿壁多部位切开，范围广，有效引流面积广；(2)单个开窗面积小，减少了因大面积切开引起膀胱输尿管反流的机会；(3)单个开窗面积小，减少了同一部位大范围切开囊肿壁引起出血的可能。本研究均采用筛孔状开窗术，单纯型采用囊肿顶部筛孔状开窗术，异位型采用括约肌上囊肿顶筛孔状开窗术，手术时间平均(43.2±11.3)min，出血量均小于2 mL，术后肾盂分离、输尿管直径明显减小，未见明显膀胱输尿管反流病例，手术效果肯定。

传统观点认为，术后输尿管支架管的支撑与内引流作用利于黏膜修复，有效防止粘连再次狭窄，遂术后均放置输尿管支架管，但放置输尿管支架管后可能存在膀胱刺激征、肉眼血尿、腰痛等症状，且需再手术拔除输尿管支架管，会额外增加手术风险及治疗费用。Wickham等[9]于1984年最早提出了经皮肾镜碎石术后的无管化概念，王学文等[10]报道了输尿管囊肿电切开窗术后不留置输尿管支架管及尿管，手术均成功，疗效满意，相较成人，小儿输尿管具有较强的蠕动能力及更加频繁的喷尿，不易造成粘连狭窄，本研究中36例患儿均未放置输尿管支架管，术后患儿无明显不适，麻醉清醒后下床活动自如，证实效果非常满意。

本研究中2例重复肾输尿管囊肿患儿术后仍有反复泌尿系感染，行放射性核素扫描提示重复肾功能极差，后再次手术行半肾切除术，表明重复肾输尿管囊肿开窗术的效果与重复肾功能有关，术前磁共振或CT提示肾皮质菲薄病例术前分肾功能检测意义重大。由于小儿的特殊性，能否采用经尿道切除治疗输尿管囊肿取决于小儿尿道的直径，建议6个月内的患儿术前使用F8 Foley导尿管测试，排除尿道狭窄。本研究中36例患儿膀胱镜均能顺利通过尿道。

通过36例输尿管囊肿钬激光筛孔状开窗术治疗输尿管囊肿，我们体会：(1)进镜操作应始终在直视下进行，操作应轻柔，避免损伤尿道，导致术后尿道狭窄；(2)因囊肿有漂浮现象，一定在视野内操作，紧贴囊肿壁开窗，切割精确，避免副损伤；(3)囊肿顶部筛孔状开窗引流效果好，术后膀胱输尿管反流的机会少；(4)术后不放置输尿管支架管，减少因支架管引起的并发症，提高舒适度，节省医疗支出；(5)发现囊肿后停止灌洗，全程膀胱内低压操作；(6)操作简单，出血少，疗效好，经过人体自然通道完成，创伤小，住院时间短，节省了医疗开支；(7)手术效果确切，术后康复快。

综上所述，膀胱镜下输尿管囊肿钬激光筛孔状开窗术效果肯定，手术时间短，操作简单，与传统手术相比，手术创伤小，患者痛苦小，可作为小儿输尿管囊肿治疗的首选。