加速康复外科理念在腹腔镜胰十二指肠切除术围手术期的应用进展

裴金宇，王 晶,曹广华，刘 鹏，曹景玉，王祖森，曲林林

(1.青岛大学附属医院肝胆外科，山东 青岛，266555；2.青岛大学)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)这一概念最早由丹麦医生Kehlet等于1997年提出[1]，指在多学科协作的模式下，通过一系列具有循证医学证据的优化处理措施，减少手术造成的创伤应激反应及相关并发症，从而达到快速康复的目的。近年ERAS理念在国内外的临床实践中得到广泛应用，大量临床对照试验及随机对照试验均证实ERAS模式下，可获得满意结果。随着ERAS理念在外科领域应用的不断深入，其也在腹腔镜胰十二指肠切除术的围手术期逐步开展。

1 腹腔镜胰十二指肠切除术的发展

1987年首例腹腔镜胆囊切除术的实施标志着腹部外科走向微创时代，腹腔镜手术以创伤小、术中出血少、术后疼痛轻、康复快等优势得到外科医生及患者的认可，并在外科领域的其他手术方式中不断推广发展。由于胰头及壶腹部肿瘤解剖复杂，周围存在重要血管且血供丰富，手术涉及多个管道结构的重建，腹腔镜胰十二指肠切除术具有手术风险高、技术难度高、术后并发症发生率高等特点，因此腔镜技术在胰十二指肠切除领域的发展较为缓慢。1992年Gagner率先为1例慢性胰腺炎患者施行保留幽门的腹腔镜胰十二指肠切除术[2]。2002年卢榜裕等报道了我国首例腹腔镜胰十二指肠切除术[3]。但由于术后死亡率及严重并发症发生率较高，其安全性、有效性受到质疑，此后十余年间，腔镜在胰十二指肠切除术中的应用进展缓慢。外科技术的提高及腹腔镜器械的发展，极大地促进了腔镜胰十二指肠切除术的发展与成熟。Gumbs等对2011年以前报道的腹腔镜胰十二指肠切除术进行汇总，共纳入285例患者，248例在完全腹腔镜下完成，37例采用手助术式，手术时间平均371 min，术中出血量平均189 mL，平均住院12 d，整体并发症发生率为48%，总死亡率为2%[4]。Torphy等对美国2010～2015年因胰腺恶性肿瘤施行胰十二指肠切除术的病例进行统计，共纳入22 013例，3 754例施行了腹腔镜胰十二指肠切除术，18 259例施行了开放胰十二指肠切除术，结果显示术后30 d、90 d死亡率及30 d非计划再入院率，两种术式差异无统计学意义；手术切缘阳性率、淋巴结清扫率差异亦无统计学意义；但腹腔镜手术住院时间短于开放胰十二指肠切除术[5]。近三年国际一些大型临床研究中心开展的前瞻性研究对比了腹腔镜与开放胰十二指肠切除术，结果显示腹腔镜胰十二指肠切除术除手术时间较开放组延长外，其余各项指标两组差异均无统计学意义[6-9]。因此，腹腔镜胰十二指肠切除术是安全、可行的。

2 ERAS模式应用于胰十二指肠切除术的可行性

目前，ERAS理念在胰腺外科的应用日益普及，尤其在欧美等医疗技术发达的国家应用较早，积累了一定的临床经验。我国尚处于起步阶段，仅在部分大型胰腺中心有尝试及探索性应用。国内外研究已证实，将ERAS理念应用于腹腔镜胰十二指肠切除术有助于减少手术造成的生理及心理的创伤应激反应、降低术后并发症发生率、缩短术后住院时间，具有较高的可行性与安全性。

2012年Robertson等回顾性分析了50例胰十二指肠切除术患者术后应用ERAS关键措施，包括早期下床活动，早期拔除胃管、尿管及腹腔引流管，平均住院10 d，表明ERAS理念应用于胰十二指肠切除术中是可行的[10]。同年欧洲发布的胰十二指肠切除术ERAS实施指南进一步规范了胰腺手术围手术期ERAS应用的具体措施[11]。2019年Kaman等对比分析了ERAS模式下年龄>60岁与<60岁的行胰十二指肠切除术的患者，发现两组术后并发症发生率、胃瘫发生率、胰瘘发生率、术后出血、术后病死率及术后住院时间差异均无统计学意义[12]。证实ERAS也可应用于高龄胰十二指肠切除术患者。湖南省人民医院肝胆外科自2012年成立ERAS病房后，对ERAS模式下行腹腔镜胰十二指肠切除术的180余例患者进行总结分析，发现通过围手术期ERAS管理，患者术后胰瘘、胆漏等相关并发症发生率降低，住院时间缩短[13]。高春辉等回顾性分析79例腹腔镜胰十二指肠切除术患者，围手术期实施ERAS模式的患者术后总并发症发生率、腹腔出血及肺部感染发生率明显低于传统治疗组；而且ERAS治疗组术后并发症多可自愈，传统治疗组半数患者需临床干预治疗[14]。多项研究也证实，ERAS理念应用于腹腔镜胰十二指肠切除术中，并不增加术后并发症发生率，而且可加速患者康复，缩短住院时间[15-16]。

综上所述，ERAS模式下胰十二指肠切除术后住院时间缩短，术后肠功能恢复快，总并发症发生率低，并且不增加术后病死率与再入院率。因此，ERAS模式应用于开放及微创胰十二指肠切除术的可行性与安全性值得肯定。

3 ERAS理念围手术期应用

3.1 术前宣教 胰十二指肠切除患者术前一般存在黄疸、体重下降等症状，而且手术操作复杂，创伤大，患者及家属术前多有恐惧、焦虑的情绪。良好的术前宣教应积极详细，充分与患者沟通，尤其ERAS与常规理念的不同，充分缓解患者的焦虑与压力。Eller等[17]发现，术前使患者及家属的术后期望与手术医师达成一致，可提高患者及家属对手术的理解及住院满意度，同时缩短住院时间。Lassen等[11]的研究显示，行胰十二指肠切除术但术后早期依从性差的患者，应用ERAS理念时并发症发生率达到71%，同样证实术前有效宣教是手术成功的必要因素。多项研究也证实了术前有效宣讲利于消除患者负面情绪、减少并发症的发生、促进术后康复、缩短住院时间[18-19]。

3.2 术前准备 Lassen等[11]建议，ERAS模式下不推荐常规行传统胃肠道准备(包括机械性肠道准备与口服抗菌药物清除肠道细菌)，无消化道梗阻患者术前禁食6 h、禁饮2 h。我国肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)同样认可此观点[20]。Bozzetti等认为，应对术前营养风险评分≥3分的患者予以营养支持[21]；术前0.5～1 h常规预防性应用抗生素；充分的术前准备能增加术中安全性，并有助于减少术后并发症的发生，促进患者恢复。

3.3 目标导向液体治疗 目标导向液体治疗是指通过一定的设备监测血流动力学指标，保持这些指标在目标范围，指标下降时，则短时泵入液体(多为胶体)及血管活性药物，其目的是最大化氧供，改善微循环。不恰当的液体治疗会延长患者恢复周期，甚至发生并发症。Moller等的研究证实，超过4 000 mL的正液体平衡可显著增加肺切除术患者术后肺部并发症发生率及死亡率，过多的静脉补液会加重肾脏负担，加重肠道水肿，抑制术后肠道蠕动功能的恢复，肠道细菌易位及多器官功能衰竭等并发症发生率也会增加[22]。研究显示，术后限制性补液能降低术后并发症发生率，缩短住院时间，降低再入院率[23-25]。然而，过度的限制液体量会导致低血容量的发生，降低静脉氧饱和度，增加术后并发症发生率[26-27]。目标导向液体治疗并非限制性补液，而是通过精确的检测血流动力学指标进行个体化液体治疗。腹腔镜胰十二指肠切除术是腹部外科较复杂的手术，因此对其液体量的管理应更为精确。目标导向液体治疗应贯穿整个围手术期，而外科医师能掌控的则是术前及术后的液体管理，应根据患者具体情况予以个体化的肠外联合肠内液体治疗方案。

3.4 围手术期疼痛管理 腹腔镜胰十二指肠切除术虽然避免了开腹手术的大切口，但手术及术后恢复时间长，术后必然造成疼痛。规范有效的围手术期疼痛管理可提高患者的依从性，减少并发症的发生，加快患者的康复。国内ERAS指南要求应用多模式镇痛管理，以减轻患者术后疼痛，早期恢复被动及主动活动，提高生活质量，同时减少阿片类镇痛药物的使用，以促进胃肠道功能的恢复，减少术后并发症的发生[28]。术后主要镇痛方式包括硬膜外阻滞麻醉、患者自控镇痛泵、腹直肌后鞘、腹横筋膜平面阻滞等，非甾体类药物通过降低外周及中枢的前列腺素水平而产生镇痛效果，在术后疼痛管理中占据重要地位。近年指南也推荐使用非甾体类药物为基础的多模式镇痛理念[20]。围手术期疼痛管理也需要外科医师、麻醉医师及护理人员共同参与，从而在不增加镇痛药物副作用的前提下，促进患者术后早期活动，减少并发症的发生，加速康复。

3.5 腹腔引流管的管理 胰十二指肠切除术后是否放置腹腔引流管仍存有争议。虽然研究报道放置与不放置腹腔引流管，术后并发症发生率差异并无统计学意义[29]，但由于腹腔镜胰十二指肠切除术复杂程度高，非直视造成的术中不确定因素较多、术后并发症发生率高等，目前指南及多数文献均建议术后常规放置腹腔引流管。术后早期拔除腹腔引流管的关键在于引流液淀粉酶水平。多项研究显示，对于低胰瘘风险组的患者，术后3 d内拔除引流管不增加术后并发症发生率；对于中高风险组，应根据引流管淀粉酶含量决定拔管时间，如术后第1天淀粉酶浓度<5 000 U/L，应于术后3 d内拔除腹腔引流管，术后长时间留置腹腔引流管会增加术后并发症发生率、延长住院时间[30-31]。欧洲ERAS指南同样认为，术后早期引流管淀粉酶浓度<5 000 U/L时，术后3 d可拔除腹腔引流管[11]。由于腹腔镜胰十二指肠切除术胰肠吻合难度高，不确定性大，术后腹腔引流管的拔除不仅应关注引流管淀粉酶浓度，引流液的颜色、质地及引流量也是拔管的主要因素。

ERAS理念下术后制定完善的个体化营养支持及饮食恢复计划、活动计划、血糖控制计划同样是促进患者恢复的重要因素。

4 ERAS模式下腹腔镜胰十二指肠切除术的展望

ERAS理念与腔镜理念的共同目的是减少创伤及应激，促进患者早期康复。虽然腔镜胰十二指肠切除术的安全性已被证实，但目前国内外仍缺乏高质量的循证医学证据支持。对于学习曲线的不同阶段，外科医生的手术经验不同，对手术适应证范围的选择也存有差异，但在开展腔镜手术较多的中心，由经验丰富的医生施术可保证腔镜手术的安全性及患者获益。目前开展腹腔镜胰十二指肠切除术的临床中心逐渐增加，随着学习曲线的增加、手术经验的积累，手术时间逐渐缩短，手术安全性逐渐增加，这也是符合ERAS理念的。ERAS理念下的术前教育、胃肠道准备、术中目标导向液体疗法及保温、术后镇痛、早期下床活动、早期肠内营养支持等措施同样促进了腔镜手术的发展，增加了腔镜手术的安全性与可行性，实现了快速康复的目的。因此，ERAS模式下的腔镜胰十二指肠切除术是对患者有益的。我国ERAS理念在腔镜胰十二指肠切除术中的应用目前仍在起步阶段，大多数ERAS措施来自国外的临床研究。而国外的临床研究多来自回顾性研究，缺乏高级别循证医学证据。因此我国可试行开展符合我国国情的多中心、前瞻性随机临床试验。随着微创时代的不断发展，ERAS理念在腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用会逐渐成熟，未来患者将更多地获益于ERAS模式下腹腔镜胰十二指肠切除术。