内窥镜逆行胰胆管造影术后肝被膜下血肿破裂出血一例

史江海 刘东斌 仝小刚 刘家峰 梁阔 方育 王喆 王晓辉 王悦华 李非

病人，女性，63岁。因间断上腹部疼痛伴皮肤黄染8个月余，加重5个月余于2019年5月6日入院。腹部计算机断层扫描(CT)和磁共振胰胆管成像(MRCP)检查诊断为胆总管结石。实验室检查：血红蛋白127 g/L，红细胞压积为37.6%，白细胞4.26×109/L，丙氨酸氨基转氨酶(ALT)175IU/L，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)558 IU/L。于2019年5月9日行胆道支架植入术+内窥镜十二指肠乳头切开(EST)+内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)手术，手术使用0.035英寸直径，450 cm长度的斑马导丝。用取石网篮成功取出所有胆总管结石，并放置6 cm×10 F胆道支架，术中失血量为10 ml。ERCP术后返回病房。查血常规显示血红蛋白118 g/L，红细胞压积为35.0%，白细胞计数8.03×109/L，血流动力学稳定，给予外周输注抗生素预防感染、微量泵泵入胰酶抑制剂预防术后胰腺炎的发生。术后6小时，病人突发腹部剧痛伴大汗及血流动力学变化(血压53/32 mmHg，心率105次/分)。病人神志弱，意识尚清，呼之可应，但应答声较低，眼睑结膜苍白，末梢血流循环差，无发热。实验室检查显示：血红蛋白81 g/L，血细胞压积为24.4%，白细胞计数11.52×109/L，给予病人外周输血(6U红细胞，200 ml血浆)、补液治疗后，病人生命体征较前有所改善(血压95/60 mmHg、心率100～110次/分)，但血红蛋白为68 g/L，红细胞压积24%，行超声引导下腹腔穿刺，并将穿刺液送检，结果显示高倍镜下红细胞满视野；行腹部平扫和增强CT检查，结果显示肝脏破裂出血、伴腹盆腔大量积血，行剖腹探查术。ERCP术后12.5小时后行手术治疗，术中发现腹腔内大量不凝血及凝血块共约3500 ml。探查发现在肝脏S7、S8段有一锐性肝实质破裂口，长约4 cm，使用4-0不可吸收缝线对切口连续缝合。未见损伤部位存在胆管损伤及胆汁渗出，决定自体血回输，使用4-0不可吸收缝线对切口连续缝合。并对肝被膜破裂部位进行止血处理，术后返回监护室。给予血浆、凝血酶原复合物及血小板输入后血流动力学及实验室检查逐步改善。术后第7天拔除引流管前复查腹部CT，未见腹腔明显游离液体。

讨论肝被膜下血肿(HH)及其破裂出血是ERCP术后一种罕见且可能危及生命的并发症[1]。Nicola等[1]5年内从1297例ERCP中发现了2例HH，但可能存在ERCP术后出现没有引起临床表现的HH。数据主要来自病例报告，不排除该并发症严重程度被高估的情况。其机制尚不清楚，其中一种假说为在内镜操作过程中，导丝意外穿透肝内胆管，导致肝实质的损伤，从而形成HH[2]。

本病例的症状及体征出现在ERCP术后的6小时，我中心ERCP术后常规生命指征监测6小时，这有助于能早发现问题，并及时采取相应措施。有文献报道肝被膜下血肿或破裂可发生在ERCP术后 120小时之后[3]，说明HH不仅是ERCP的早期并发症(72 小时内)，这就增加了HH的诊治难度。

HH有不同的临床变现。除血红蛋白降低外，实验室检查没有发现HH发生时具有特异性的指标；腹部超声和CT是目前诊断和监测该并发症的金标准[4]。应根据血流动力学、临床体征和影像学检查来确定治疗方案。血流动力学稳定：(1)局限、外周和非压迫性HH，建议联合应用抗生素行保守治疗，并连续监测血红蛋白和腹部CT检查；(2)出现脓肿形成和发热，应采取CT或超声引导下经皮肝脏穿刺引流。外周血流动力学不稳定：(1)无腹膜炎体征，可选择血管介入栓塞或手术治疗；(2)伴腹膜炎，应采取手术治疗。手术方法包括血肿清除，局部止血或血管结扎[4]。本例ERCP术后早期出现血液动力学变化，CT检查提示血肿破裂，及时行手术治疗，最终病人转危为安。