血栓闭塞性脉管炎合并新型冠状病毒肺炎截肢一例

张婷 潘正启 杨旭 宋世会 陈珺

病人，男性，53岁。左下肢疼痛肿胀2个月余于2020年2月18日入院。体格检查：左下肢肿胀、活动受限，小腿及足部发黑，左侧足背动脉搏动消失，足背散在多个张力性水疱。既往体健，否认特殊病史。实验室D-二聚体原液1914 ng/ml，新型冠状病毒核酸检测阳性。B超检查提示左下肢动脉血栓合并静脉血栓。双下肢血管CTA检查发现左侧股动脉远端-腘动脉血栓形成；股深静脉及其属支血栓形成。本院胸部CT检查提示两肺见斑片及毛玻璃密度影。临床诊断为左下肢血栓闭塞性脉管炎，左下肢动脉栓塞，左侧下肢深静脉血栓形成，轻型新型冠状病毒肺炎。联合感染科、呼吸与重症医学科、血管外科、麻醉手术科等多科室进行术前评估，均认为手术指征明确，宜进行左大腿中下段截肢手术治疗，并建议术前先置入腔静脉滤器。经病人及家属同意后，于2月22日晚，行腔静脉滤器植入术。24日上午，在负压手术室进行截肢手术，采用三级防护[1-2]。腰硬联合麻醉成功后根据术前计划，选择左大腿中下段闭合性截肢。设计鱼嘴切口，充分显露血管及神经后血管予以缝扎彻底止血，神经予以利多卡因封闭后外膜缝合以避免神经瘤形成。线锯截断股骨，骨端修整光滑后石蜡封闭断端髓腔。确认皮肤软组织活力后内置引流管一根，维持适当的张力予以缝合关闭伤口。

术后返回骨科隔离病房，予以抗炎、镇痛、补液等处理。针对新型冠状病毒肺炎加强抗病毒支持治疗，静滴维生素C，口服阿比多尔片及连花清瘟胶囊，间断低流量吸氧，监测水和电解质平衡，维持机体内环境稳定[3]。术后48小时拔除引流管。患肢残端采用弹性绷带加压包扎以促进肢体的塑形，需观察敷料是否松动脱落，避免污染。必要时给予镇痛药止痛或物理治疗，对于患肢痛、残端痛应给予耐心解释及安慰。术后第1天拔除尿管，鼓励多饮水，预防泌尿系感染。麻醉清醒后6小时，鼓励进食清淡、易消化的食物。

术后常规抬高患肢，促进静脉回流，防止肿胀，患肢残端给予沙袋或盐袋压迫，促进残端软组织收缩。术后第3天，病人过渡到适应性半坐位。术后第7天床边拄拐站立练习，每天4次，每次约5分钟。截肢术后病人离床后有失衡感，同时有心理失落感。协助病人进行健全肢体功能锻炼，达到尽可能早的恢复自理生活的目的。注重心理干预，心理上处于舒适的状态，有助于减少或降低术后的不适和并发症，让病人树立起战胜身体残疾的信心，增进适应社会的能力。术后伤口愈合良好，术后14天伤口拆线。针对新冠肺炎，从入院开始病人进入隔离病房，不留陪护人员。术后2周复查肺部CT及核酸检测，证实肺部感染灶明显减轻，核酸检测为阴性。

讨论根据病人血栓闭塞性脉管炎的病情进展必须进行截肢手术。患者同时合并新型冠状病毒性肺炎，此类疾病目前病情发展快，尚无确切有效药物。病人面临疾病本身与治疗方案带来的生理和心理压力，这时针对患者的心理干预显得尤为重要[4-5]。向病人讲解此类手术的成功案例的同时，关于新型冠状病毒性肺炎相关知识的讲解也尤为必要。术后加强健康宣教，介绍截肢的基本知识、假肢安装和一些伤残人士伤残志坚的事迹以作鼓励。良好的心理干预亦是预防患肢痛的有效方法。 血栓闭塞性脉管炎病情进展到晚期合并肢体发生坏死及广泛血栓形成时需要截肢手术。患者合并新冠肺炎，容易发生呼吸道及接触传播。在实施这类手术是应严格按照新冠肺炎诊疗方案做好术前、术中及术后管理，严格掌握手术适应证。对于新型冠状病毒感染的患者实施外科手术目前尚无大量经验可以借鉴。提高自身防护意识，严格消毒管理制度，规范各项规范操作规程，做好防护隔离措施，最大限度地保护医护人员自身安全。