超声引导外周神经阻滞在髋部骨折手术中的应用

陈超 梅伟

我国髋部骨折手术日益增多。高龄病人常合并多种基础疾病，病死率高，麻醉方式可能是影响病人围手术期病死率的独立危险因素之一[1]。超声引导外周神经阻滞是近年来麻醉领域的研究热点。

一、老年髋部骨折手术的麻醉

髋部骨折常见于老年人，由于高龄、并存病多和伴有其他系统疾病的急性发作等危险因素，髋关节周围骨折后的致死风险极为突出，约三分之一病人骨折1年后死亡[2]。髋部骨折采取保守治疗的并发症和死亡率高，早期外科手术是首选方法[3]。Moja等[4]研究团队对35个临床试验、超过19万例病人髋部骨折的数据进行Meta 分析发现，48小时内手术可降低术后死亡风险(OR=0.74，95%CI：0.67～0.81)。随着年龄增长，老年人各脏器功能均有不同程度的衰退，合并基础疾病较多，最常见合并的疾病包括心血管疾病、呼吸系统疾病、脑血管疾病等[5]，约70%的病人为ASAⅢ～Ⅳ级，病人手术和麻醉的风险极高[6]。

全身麻醉和区域麻醉是髋部骨折手术通常采用的麻醉方法。Parker等[7]对322例老年髋部骨折病人进行随机对照试验，结果发现，全身麻醉和区域麻醉组术后1个月的死亡率没有统计学差异(4.3% 和3.2%)；但区域麻醉1年死亡率比全身麻醉高(20.2% 和12.1%)。2017年的一篇Meta分析总结了20个回顾性观察研究和3个随机对照试验，发现区域麻醉有助于降低住院的死亡率，但对30天的死亡率没有影响；区域麻醉可降低心肌梗死和呼吸衰竭的发生率，区域麻醉病人住院时间明显缩短，但对术后肺部感染或肺栓塞没有影响[8]。

近年兴起的外周神经阻滞技术对全身影响小，术中血流动力学平稳，术后镇痛较完善[9]。用于髋部骨折的外周神经阻滞的方法有腰丛阻滞、坐骨神经阻滞、髂筋膜阻滞、腰骶丛阻滞、腰椎旁间隙阻滞等，或联合应用几种麻醉方法[10]。Karaca等[1]观察了分别采用全身麻醉、椎管内麻醉和外周神经阻滞的髋部骨折手术病人257例，结果显示全身麻醉的病人1年病死率为41.7%，椎管内阻滞和外周神经阻滞的病人术后1年死亡率为22.0%和28.3%，接受周围神经阻滞的病人ASA分级最高，经统计校正后，认为外周神经阻滞可降低死亡率。

中华医学会麻醉学分会老年麻醉学组《中国老年髋部骨折病人麻醉及围术期管理指导意见》建议无禁忌证时优先考虑椎管内麻醉，推荐首选轻比重单侧腰麻(患侧向上)，其次可选择连续硬膜外麻醉，存在椎管内麻醉禁忌或椎管内麻醉困难时，可选择外周神经阻滞技术，常用腰丛阻滞、骶丛阻滞和髂筋膜阻滞技术等[11]。外周神经阻滞更多是作为一种镇痛手段，或全身麻醉的辅助手段。

二、超声引导外周神经阻滞的应用

1.超声引导下外周神经阻滞：神经阻滞麻醉阻断髋部大部份神经的冲动传导，具有良好的镇痛作用，辅以少量镇痛镇静药即可满足手术的要求。目前已有一些心肺功能极差的病人成功应用神经阻滞顺利度过围术期的报道[12-13]。对于这些病人，神经阻滞是一种较好的麻醉选择。超声图像可以清楚地显露腰丛、骶丛神经，并能引导穿刺针准确地将局部麻醉药注射在神经周围，有意识地避开重要脏器和血管，避免损伤肾脏、刺破腹膜、直肠等严重并发症发生[14-17]。超声引导定位较之传统的体表投影盲探和神经刺激仪定位更为准确，效果更好，用药量和并发症更少[18]。

2.髋部相关神经解剖：髋部手术涉及区域的神经支配极为复杂。以传统髋关节置换术后外侧入路(Gibson入路)为例[19]，依据解剖层次由浅入深对此入路涉及的神经支配进行分析。皮区：切口的上段皮区神经支配包括来自第1～第3腰神经后支外侧支的臀上皮神经、肋下神经(T12前支)的外侧皮支、髂腹下神经(L1前支)的外侧皮支，中下段皮区的神经支配为股外侧皮神经(L2～L4前支)的后支[20]。肌肉及筋膜：臀大肌由臀下神经(L5～S2前支)支配，阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌由臀上神经(L4～S1前支)支配。髋关节囊前侧及前外侧由股神经(L2～L4前支)支配，前内侧由闭孔神经(L2～L4前支)支配，后内侧由坐骨神经(L4～S3前支)关节支支配，而其后外侧由臀上神经(L4～S1前支)支配。

3.术前镇痛：2014年美国骨科医师协会根据目前已发表的关于>65岁的病人髋部骨折治疗的系统性回顾，制订了《老年髋部骨折管理》的指南，其中强烈推荐应用神经阻滞技术改善老年髋部骨折病人的术前疼痛[21]。目前常用于髋部骨折病人术前镇痛的外周神经阻滞技术为股神经阻滞和髂筋膜阻滞。

股神经位置较浅表，接受抗凝治疗病人也可实施，但股神经阻滞主要适用于大腿到膝关节前内侧的镇痛。因此，单纯的股神经阻滞不能为髋关节部位提供完善的镇痛效果。髂筋膜间隙阻滞的目标神经由外向内分别为股外侧皮神经、股神经和闭孔神经，由于局麻药在髂筋膜间隙内的扩散范围有限，通常髂筋膜间隙阻滞对闭孔神经的阻滞效果较差[22]。

Lee等[23]将急诊室内的47例老年髋部骨折病人随机分组，评估阻滞前后不同时间点的疼痛评分，发现阻滞后股神经阻滞组的疼痛评分明显低于对照组，且股神经阻滞组的静脉吗啡使用量明显减少，证实股神经阻滞简单易行、成功率高，相比于传统的单纯静脉吗啡镇痛起效迅速、不良反应少，尤其适用于基础状况差(ASAⅢ～Ⅳ级)的老年病人。

Kumar等[24]选择50例髋部骨折的病人作为研究对象，在椎管内麻醉前实施超声引导下髂筋膜阻滞，能明显减轻术前疼痛，使病人顺利配合，摆放麻醉体位。Reavley等[25]对比了髂筋膜间隙阻滞与股神经阻滞用于急诊室髋部骨折病人镇痛的效果，发现两者几乎等效，但髂筋膜间隙阻滞更容易实施，急诊室护士也可轻松掌握[26]。最近报道的髋关节囊周阻滞技术可能作为一种新的入路应用于髋部骨折术前镇痛，目前仅有病例报道，还需进一步的研究以证实[27]。

4.术后镇痛：2017版《中国老年髋部骨折病人麻醉及围术期管理指导意见》建议首选神经阻滞镇痛技术，效果较好的方法包括髂筋膜阻滞、股神经阻滞、腰丛阻滞以及以上技术的联合。Rashiq等[28]对包含1422例病人的21个随机对照实验进行系统分析，发现区域神经阻滞能降低股骨头置换术后患者的疼痛视觉模拟评分，而闭孔神经和股外侧皮神经联合阻滞是目前治疗髋部骨折术后急性疼痛最有效的方式。

三、超声引导外周神经阻滞的局限性与展望

超声引导外周神经阻滞需要麻醉医师有较高水平的操作技能。外周神经阻滞同样存在禁忌如外周神经病变、穿刺部位感染、凝血功能异常等，深部阻滞如腰丛、骶丛阻滞对于凝血功能的要求应等同于椎管内麻醉。由于解剖变异等原因，髋部手术时肋下神经外侧皮支、髂腹股沟神经外侧皮支、臀上皮神经等支配区域可能出现阻滞不全，需要复合静脉镇痛、镇静药物，才能满足手术的需要。吴茜等[29]尝试超声引导下腰骶丛联合T12/L1椎旁神经阻滞用于全髋关节置换，取得较好的临床效果。

随着临床应用解剖结合超声技术的进展，将来可能会有更多新的外周神经阻滞入路应用于髋部手术的麻醉和镇痛中，超声引导外周神经阻滞技术将会有更广阔的应用前景。