经皮内镜下椎板减压术对腰椎管狭窄症患者腰椎活动度的影响

俞海亮

湖南省湘潭市中心医院脊柱外科 411100

腰椎管狭窄症(LSS)是一种多因素所致椎管内部有效空间减小的腰椎退行性骨科疾病，腰腿疼痛、间歇性跛行等是该类患者主要临床表现[1]。早期保守治疗具有一定症状改善率，但局部增生和压迫问题仍然存在，且伴随病程的延长，临床症状频繁发作，病情加重[2]。手术治疗能显著缓解症状，受到患者青睐。LSS的标准手术方法为传统椎板切除减压术，操作简单，神经减压彻底，但长期临床实践显示[3-4]，由于该术式破坏了腰椎后柱结构，脊柱稳定性破坏，术后出现一系列并发症。近年来内镜技术快速发展，微创理念深入临床各领域，经皮内镜下椎板减压术逐渐被普及。本文将78例LSS患者作为观察对象，分析行经皮内镜下椎板减压术治疗的患者腰椎活动度。

1 资料与方法

1.1 一般资料 应用随机数字表法将2017年3月—2018年3月诊治的78例LSS患者分为，对照组(39例)和研究组(39例)。对照组男女比例25/14；平均年龄(62.13±2.31)岁；平均病程(5.48±0.85)年；病理类型：腰椎不稳12例，腰椎滑脱15例，后缘离断12例。研究组男女比例23/16；平均年龄(61.93±2.46)岁；平均病程(5.03±0.91)年；病理类型：腰椎不稳13例，腰椎滑脱16例，后缘离断10例。2组患者一般资料对比差异不明显(P>0.05)。入选标准：经X线等临床检查确诊者；有下肢麻木、腰背部慢性疼痛等典型临床症状体征者；单侧、单节段椎间孔狭窄；符合手术指征者；同意本项研究者。排除标准：合并精神系统疾病者；并发恶性肿瘤者。

1.2 治疗方法 对照组行传统锥板切除减压术，患者取俯卧位，全麻后，垫高腰部，悬空腹部。借助C型臂X线机定位受累椎体节段，以病变椎体为中心，做10cm切口，逐层切开皮肤、深层筋膜，切断棘上韧带，充分暴露患侧关节突、节段棘突，采用电凝刀局部止血。常规置入椎弓根钉，切除椎板、棘突和黄韧带，并根据患者具体病情，彻底减压椎管。同时进一步扩大椎管，减压神经根。采用明胶海绵充分止血后，留置负压引流管，缝合切口。研究组行经皮内镜下锥板减压术，患者取俯卧位，局部麻醉后，按照对照组方法定位。将内镜系统通过1～2cm的以导针为中心的切口置入。借助内镜，直视使用可视环锯，第1锯位置为上关节突1/3处，去除上椎板和上下关节突。切开减压范围在棘突根部和关节突之间。减压切除增生黄韧带，充分显露神经根和硬膜。根据患者病情，为减压可选择性使用髓核钳修整神经根周围组织。采用射频止血后，确保止血充分，神经根搏动正常，缝合切口。

1.3 观察指标 (1)近期疗效：根据JOA评分好转率(RIS)评估患者术后3个月疗效，JOA评分总分值15分。RIS=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(15-术前JOA评分)×100%。优：RIS>75%；良：50%≤RIS≤75%；中：25%≤RIS<50%；差：RIS<25%。(2)手术临床指标：手术时长、出血量、切口长度、卧床时间、住院时间。(3)疼痛程度：患者术前和术后3个月的下肢疼痛及腰痛程度采用视觉模拟评分(VAS)给予评估。(4)腰椎功能：采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评价患者术前和术后3个月的腰椎功能，ODI评分总分50分，分值越高表明患者腰椎功能障碍越严重。(5)术后并发症：心律失常、下肢静脉血栓、肺部感染、神经损伤。

2 结果

2.1 近期疗效 研究组近期疗效优良率(79.49%)明显高于对照组(53.84%)，差异明显(χ2=5.769，P=0.016<0.05)。见表1。

表1 2组近期疗效比较[n(%)]

2.2 手术临床指标 研究组手术时长长于对照组，出血量、切口长度、卧床时间和住院时间等手术临床指标均明显优于对照组，2组对比差异明显(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术临床指标比较

2.3 疼痛程度、腰椎功能和腰椎活动度 与术前相比，2组患者术后的VAS评分和ODI评分均下降，且研究组两项评分均低于对照组，对比差异显著(P<0.05)。研究组腰椎活动度高于对照组，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组疼痛程度、腰椎功能和腰椎活动度比较

2.4 术后并发症 研究组并发症总发生率低于对照组，2组比较差异明显(P<0.05)。见表4。

表4 2组术后并发症情况比较[n(%)]

3 讨论

国内外流行病学研究显示[5]，LSS的发病率随着年龄的增长逐渐增加，是腰椎退变引发的常见骨科疾病。症状较轻者，采用保守治疗。保守治疗无效者，手术为最佳治疗方式。传统锥板切除减压术虽具备一定减压效果，但术中对椎旁软组织的损伤，是周围肌肉萎缩、术后腰背部疼痛、腰椎不稳的主要原因。安全有效的治疗方案对于提高LSS患者疗效，缓解疼痛具有重要意义。近年来，临床各领域逐渐引入微创理念，且临床对于脊柱生物力学理论逐渐深化，脊柱内镜技术在腰椎疾病治疗中的地位愈发凸显。经皮内镜下椎板减压术全程可视操作，高分辨率，视野清晰，降低手术对神经带来的损伤[6]。

本文结果显示，经皮内镜下椎板减压术治疗患者术后3个月的近期疗效优良率(79.49%)，明显高于传统锥板切除减压术治疗患者(53.84%)，即患者的RIS显著提高。手术指标方面，经皮内镜下椎板减压术治疗在出血量、切口长度、卧床时间和住院时间等手术临床指标方面均显著改善。俞海明等[7]在腰椎退变性疾病的治疗中证实了脊柱内镜的辅助作用。

本文中，经皮内镜下椎板减压术治疗的患者术后3个月的VAS评分和ODI评分均明显降低，且低于传统锥板切除减压术治疗患者。表明术后患者的腰椎和下肢疼痛程度得到有效缓解，腰椎功能改善。分析其中的原因，有研究指出，腰椎一侧关节突手术切除范围<1/2时，手术对腰椎生物力学稳定性影响小。经皮内镜下椎板减压术只对关节突上1/3做切除，可有效保留腰椎功能。传统锥板切除减压术在术后并发症方面的缺点明显，研究显示，但经皮内镜下椎板减压术治疗后患者的术后并发症总发生率显著下降，即治疗安全性和手术效果得到有效保障。肖亚杰等[8]关于腰椎间盘突出症并发症的系统评价中，也肯定了经皮脊柱内镜技术的安全性。

总之，LSS患者给予经皮内镜下椎板减压术治疗后，术后3个月的近期疗效显著提高，临床指标和腰椎功能改善，疼痛缓解，安全性提高。