我国血吸虫病传播阻断后流行特征及防控策略思考

张世清

为加快我国消除血吸虫病进程，原国家卫生和计划生育委员会等6部委编制并下发了《“十三五”全国血吸虫病防治规划》，提出到2020年底，四川、江苏、云南、湖北、湖南5省达到传播阻断标准[1]。国家卫生健康委等10部门制定了《地方病防治专项三年攻坚行动方案(2018-2020年)》，要求到2020年底有效控制和消除血吸虫病危害[2]。《“健康中国2030”规划纲要》提出到2030年全国实现消除血吸虫病目标[3]。因此，按照既定目标，2020年底全国至少有96.5%的血吸虫病流行县(市、区)将达到传播阻断或消除标准[1]；2020-2030年将是我国血吸虫病处于极低流行水平的传播阻断后防治阶段，这个阶段意味着我国将向消除血吸虫病目标全面推进。因此，科学分析和研判传播阻断后阶段我国血吸虫病流行特征及防治策略[4-6]，对不断巩固血防成果，全面实现我国消除血吸虫病的终极目标具有重要意义。

1 我国血吸虫病防治进程

经过近70年持续不断的努力和积极有效的防治，我国血吸虫病防治取得了举世瞩目的成绩。1958年江西省余江县率先在全国实现了消灭血吸虫病目标[7]；广东和上海于1985年、福建于1987年、广西于1989年、浙江于1995年分别达到血吸虫病传播阻断标准[8]；2008年全国达到疫情控制标准[9]；四川、云南、江苏、湖北、安徽、江西、湖南等7省于2015年底全部达到血吸虫病传播控制标准[10]；2016年上海、浙江、福建、广东、广西通过血吸虫病消除标准复核[11]；2017年四川省达到血吸虫病传播阻断标准[12]。截至2018年底，全国86%的血吸虫病流行县(市、区)达到传播阻断或消除标准[13]，全国血吸虫病疫情持续下降，为实现“十三五”规划目标打下了坚实基础。尽管如此，我国血吸虫病传播风险依然存在，顺利实现2030年全国消除血吸虫病目标仍存在诸多挑战。

2 传播阻断后防治阶段流行特征

2.1 传染源 众多研究表明，人、家畜是我国血吸虫病主要传染源[14,15]。进入21世纪以来，我国采取以淘汰耕牛、家畜圈养、以机代牛、封洲禁牧等传染源控制为主的综合防治策略，取得了显著的防治成效[16]。随着传染源控制措施的不断推进，我国血吸虫病流行区存栏家畜的数量逐步减少，重点流行区甚至出现无牛村、无牛乡乃至无牛县[17]。在我国血吸虫病防治进入传播阻断后阶段，曾作为主要传染源的人、畜将处于无新感染或极低度感染状态，采取目前常规的病原学检测方法已经难以发现血吸虫感染的人、畜。2018年全国开展病原学检查53.22万人，仅发现阳性8人；家畜粪检查病16.48万头，阳性2头[13]。由此可见，人、畜作为主要传染源的地位逐渐弱化。日本血吸虫病是一种自然疫源性疾病，除人、畜外，尚有多达40余种其他哺乳动物感染血吸虫，野鼠、野兔等野生动物传染源往往可以维持自然疫源性的持续存在。目前，在一些已经实施淘汰牛、羊多年的地区，风险监测仍能够查获感染性钉螺和感染野鼠。在传播阻断后防治阶段，以前未引起足够重视的野生动物传染源，由于自然疫源性的存在以及传播能量的不断积聚，其作为传染源的作用将逐渐显现[18-24]。此外，由于人口流动频繁，外来传染源的输入几率增加，是传播阻断后防治阶段疫情反弹的重要风险因素[25-27]。因此，在血吸虫病传播阻断后防治阶段，野鼠类动物传染源以及外来输入性传染源可能成为疫情回升的潜在隐患。

2.2 血吸虫感染 自实施《全国预防控制血吸虫病中长期规划纲要(2004-2015年)》以来，查灭螺、查治病、传染源控制等综合治理措施实施力度不断加大，加之我国经济的快速增长及农村安全用水覆盖率的不断提高，流行区居民血吸虫感染风险不断下降。在传播阻断后防治阶段，血吸虫感染后对流行区居民的危害仍将持续存在，部分历史遗留病例因未进行彻底有效的治疗或漏查漏治等原因，新发晚期血吸虫病病例时有发生[28,29]。由于自然疫源性的存在，在部分地区仍将会有人群血吸虫感染发生，但一般呈现偶发、散发状态，感染地点多为局部的小环境，呈点状分布。而洪涝灾害等自然因素，对血吸虫病传播仍将产生严重影响，突发疫情依然有可能发生[30]。

2.3 中间宿主 多年来通过实施农、林、水、国土等综合治理及药物灭螺措施，我国钉螺面积由防治初期的148亿m2[31]降至2018年底的36.3亿m2[13]。控制和消灭钉螺始终是我国阻断乃至消除血吸虫病的重要措施，是否有钉螺存在曾作为血吸虫病传播阻断的重要指标之一[32]。2015年及以前实现传播阻断地区，多数地区仍保持无螺状态，部分有残存钉螺地区，其分布多呈现零星点状、孤立分散的特点。而历史有螺区自然环境多数未发生根本性变化，仍存在钉螺面积回升和反复的风险，致使在血吸虫病传播阻断后防治阶段仍然会发生残存钉螺回升及扩散现象。如上海、浙江、福建、广西等4个省(直辖市、自治区)达传播阻断乃至消除后仍然有残存钉螺存在[13]；广东省在连续20余年未再查获活钉螺的情况下，2019年在英德、韶关等地发现钉螺回升。2015年以后实现传播阻断目标的地区，由于在进行传播阻断达标考核评估过程中，大多数保持着带螺状态，钉螺孳生环境及钉螺面积未发生明显变化，尤其在湖沼型流行区，钉螺面积的基数仍然较大[10-13]。随着综合治理力度的下降、环境保护的限制、药物灭螺范围的减少等各种因素制约，钉螺控制力度将有所减弱，这类流行地区在传播阻断后阶段可能出现钉螺面积回升、活螺密度升高等问题。

2.4 “螺、病”背离现象 目前我国钉螺面积主要分布在环境复杂的江洲湖滩及高山峡谷地区，即使在传播阻断后阶段，钉螺分布的范围及点多面广的分布特征将难以根本性改变。由于自然疫源性的存在，局部范围感染性钉螺仍将时有发现。这类疫点多分布在人、畜不常到的偏远有螺环境，随着农村经济发展，生产作业模式发生改变(机械作业代替人工作业)，外出务工人员不断增加，安全用水普遍覆盖导致生活性接触疫水大幅度减少等多种因素，进一步降低人群血吸虫感染风险。因此，在血吸虫病流行区可能会出现“有螺无病”现象，即有感染性钉螺存在，但无新感染的血吸虫病病人和病畜发生。

3 传播阻断后阶段防控建议

3.1 设立“血吸虫病防治日”，强化血防工作意识 血吸虫病是严重影响流行区居民健康、生命安全和经济社会发展的重要地方病之一，也是影响我国全面建成小康社会和脱贫攻坚的重要制约因素[2]。习近平总书记提出“对地方病防治需要专项安排，采取有效举措解决。”做好血防工作需要在政府强有力的组织领导下，多部门协作，全社会参与，齐抓共管，才能不断巩固防治成果，最终实现消除血吸虫病的目标。否则，即使在传播阻断后阶段，血吸虫病疫情也会发生回升反弹的风险。2020-2030年将是我国全面实现消除血吸虫病目标的冲刺阶段，随着疫情进一步下降，危害程度减轻，血防工作的组织领导及社会关注度将不同程度进一步弱化。为了持续保持血防工作应有的力度以及全社会对血防工作重要性的认识，建议参照艾滋病、病毒性肝炎、结核病等重大传染病，设立“血吸虫病防治日”，以唤起社会对血防工作的意识和广泛持久的支持。建议把每年的6月30日作为“血吸虫病防治日”，其意义至少表现在以下三个方面：一是纪念毛主席发表《七律二首·送瘟神》。1958年6月30日《人民日报》报道江西省余江县消灭血吸虫病的经过，毛泽东阅后浮想联翩，夜不能寐，欣然命笔，写下了《七律二首·送瘟神》的不朽诗篇。60余年来，这首诗篇一直激励着我国人民消灭血吸虫病的决心和斗志，对我国血吸虫病防治具有巨大的推动作用，很多人正是通过这首诗词了解和关注血吸虫病。二是宣传我国在世界血吸虫病防治历史上所作出的巨大贡献和成功经验。血吸虫病流行于世界上78个国家和地区，目前也只有日本等少数几个流行范围较小的国家和地区实现消除血吸虫病目标[33]，我国即将实现消除血吸虫病的目标，这是世界重大传染病防治史的壮举，其经验值得世界其他国家借鉴。三是不断唤起人们持续巩固血防工作成果的意识。我国血防工作所取得的成绩是经过几代人的努力和奋斗，现在我们正处于全面实现消除血吸虫病目标的“最后一公里”，在思想和斗志上绝不能松懈麻痹，否则将会功亏一篑。

3.2 强化传染源管控，切断血吸虫病传播链 经过持续实施以传染源控制为主的综合防治策略，我国血吸虫病流行区家畜存栏的数量不断减少，牛、羊等家畜传染源粪便对有螺环境污染得到有效控制，为我国实现传播阻断及消除血吸虫病目标打下了坚实基础。目前我国钉螺面积90%以上分布于环境复杂的江洲湖滩环境，这类环境草资源丰富，是天然的放牧场所，在当下脱贫攻坚阶段，一些地区充分利用现有自然资源，鼓励发展养殖业，将牛、羊养殖作为血防区脱贫攻坚的手段之一。在传播阻断后阶段，尤其在湖沼型地区，由于散在疫点的持续存在，养殖业的发展势必会引起牛、羊等传染源数量的增加，不可避免加剧疫点范围的扩大，对传播阻断后阶段血防成果的巩固产生较大隐患。为此，在距离全面实现消除血吸虫病目标的关键阶段，应进一步强化传染源管理举措，竭力寻找牛、羊养殖替代产业，协调解决养殖扶贫与传染源控制的矛盾。为确保将传染源控制措施持续落实到位，血防区各级政府应将牛、羊等家畜传染源管理纳入“河湖长制”与“生态环保”范畴，严控牛、羊养殖数量反弹。在尚未达到消除标准地区，将牛、羊等家畜养殖活动场所远离有螺区域，严禁在有螺环境放牧，切断血吸虫病传播链，消除血吸虫病传播风险。同时应重视和关注野鼠等野生动物传染源的监测与控制。

3.3 强化风险监测，精准处置风险环境 当前在我国血吸虫病主要流行区的长江沿线及洞庭湖、鄱阳湖区实行严格的水源保护措施，此外还分布众多生态保护区(白鱀豚生态保护区、扬子鳄生态保护区、候鸟生态保护区、生态湿地生态保护区等)，要求恢复滩地原貌，对药物灭螺进行严格控制甚至部分区域禁止实施药物灭螺[34-36]。上述生态保护措施的实施，必将一定程度上制约大规模药物灭螺的实施，进而对钉螺控制产生影响，螺情回升甚至扩散将成为不可避免的趋势[37]。压缩有螺面积，打击感染性钉螺，是消除人群血吸虫感染隐患，顺利实现消除血吸虫病的基础和保障[38]。我国血吸虫病流行范围广，流行环节未发生根本性改变，在血吸虫病疫情普遍下降的情况下，由于监测技术和方法缺乏足够的敏感性，尚有部分风险环境不能够被及时发现。为此，在生态保护区域，常规药物灭螺措施实施受到制约的情况下，应逐步建立敏感有效的风险监测体系[39-42]，进一步增加风险监测覆盖面以及风险监测的频次，及早发现、识别和评估血吸虫病传播或流行的风险点，依据环境特征及风险类别进行精准处置，及时化解传播风险隐患，从而有效防范和应对血吸虫病传播或疫情反弹风险，促进血吸虫病消除进程。鉴于药物灭螺仍然是应急处置风险环境最为有效可行的方法，应组织开展现有灭螺药物对环境影响的评估。

3.4 优化队伍结构，提高防控水平 尽管我国血吸虫病防治取得巨大成绩，但血防机构的能力建设并没有得到显著提升，专业队伍数量减少、专业技能弱化的现象逐步显现，疫情应急处置能力与当前血防工作的实际需要不相适应，严重影响血吸虫病疫情监测质量及应急疫情处置效率[43,44]。保持一支高水平血防专业技术队伍是实现消除血吸虫病目标的重要支撑。随着我国血吸虫病疫情普遍进入低流行水平的传播阻断后阶段，开展人群大规模检查治疗显然已经不科学合理，人群查治的工作量和任务必然减少，但疫情监测、风险评估等预防控制工作将更为重要，并逐步上升为常规血防工作的主要内容。为此，在现有人力资源的基础上，应进一步优化人员结构配置，合理分解职能，防、治任务分开。临床诊断与治疗逐步划归基层医疗机构承担，同时加强对承担相应职能人员的技术培训，确保不影响查治工作质量。在低度流行状况下，病情监测和螺情监测的难度更大，对质量和技术的要求更高。针对目前基层血防机构监测能力严重不足的情况，应重视和加强研发敏感、操作便捷的监测技术和方法，进一步提高发现传播风险因素的能力。组建相对稳定的半专业化查灭螺队伍，提高钉螺监测与处置的质量，逐步建立适应低流行态势下敏感有效的血吸虫病监测预警体系。

3.5 控制新发晚血的发生，消除血吸虫病危害 晚期血吸虫病(简称晚血)往往因病丧失劳动能力，给患者家庭和社会带来沉重的疾病负担[45,46]，控制和减少晚期血吸虫病发生是防止流行区人群因病致贫、因病返贫的重要举措之一。随着疫情的逐步降低，流行区居民的查治病主动意识及依从性逐步下降，多数地区居民常规血吸虫病查病模式也将发生改变，由过去血防人员主动多次上门查治向居民主动到医疗卫生机构就诊的方式转变。在血吸虫病传播阻断后阶段，人群血吸虫病漏查漏治及查漏治漏的人数将有所上升，及时发现和治疗血吸虫病患者是控制晚期血吸虫病发生的重要手段。为此，在血吸虫病流行区应不定期开展线索病例晚期血吸虫病筛查工作，将晚期血吸虫病早期筛查纳入常住居民健康体检项目，做到晚期血吸虫病早筛查、早诊断、早干预、早治疗，控制和减少新发病例发生，消除血吸虫病对疫区居民的持续危害。同时，重视和加强晚期血吸虫病发病机理及预防控制效果的相关研究，为早期干预晚期血吸虫病的发生和发展提供科学依据。

4 结语

消除血吸虫病危害，将“瘟神”危害群众扫进历史，还一方水土清净、百姓安宁，始终是我国防治血吸虫病的终极目标。在即将到来的“十四五”时期，我国血吸虫病流行区基本处于低水平流行的传播阻断后阶段，由于各地自然环境、钉螺分布、社会经济发展等不同，血吸虫病流行因素、流行特征以及传播风险将存在一定差异。当前，我国血防工作正处于攻坚克难的关键时期，我们要紧紧围绕2030年实现消除血吸虫病的目标，在认真分析和研判当前流行特征和流行因素的前提下，科学掌握疫情动态，因地制宜制订精准防控措施，狠抓综合防治措施落实，坚决切断血吸虫病传播途径，不断巩固传播阻断成果，持续推进消除血吸虫病防控进程。